PROGRAM
MANAJEMEN RISIKO
I. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan serta dapat berfungsi sebagai tempat pendidikan tenaga kesehatan dan
penelitian. Potensi bahaya di rumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi
bahaya-bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di rumah sakit, yaitu
kecelakaan (peledakan, kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan instalasi listrik,
dan sumber-sumber cedera lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya, gas-gas
anestesi, gangguan psikososial, dan ergonomi. Semua potensi-potensi bahaya tersebut jelas
mengancam jiwa bagi kehidupan bagi para karyawan di rumah sakit, para pasien maupun
para pengunjung yang ada di lingkungan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan peluang
kecelakaan. Misalnya, petugas acapkali menggunakan dan menyerahkan instrumen benda-
benda tajam tanpa melihat atau membiarkan orang lain tahu apa yang sedang mereka
lakukan. Ruang kerja yang terbatas dan kemampuan melihat apa yang sedang terjadi di
area operasi bagi sejumlah anggota tim (perawat instrumen atau asisten) dapat menjadi
buruk. Hal ini dapat mempercepat dan menambah stres kecemasan, kelelahan, frustasi dan
kadang-kadang bahkan kemarahan. Pada akhirnya, paparan atas darah acapkali terjadi
tanpa sepengetahuan orang tersebut, biasanya tidak diketahui hingga sarung tangan
dilepaskan pada akhir prosedur yang memperpanjang durasi paparan. Pada kenyataannya,
jari jemari acap kali menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan risiko infeksi
terhadap patogen yang ditularkan lewat darah.
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting. Makin besar risiko
suatu pekerjaan, makin besar pula perhatian yang diberikan kepada aspek manajemen
risiko ini. Rumah sakit sebagai sebuah institusi dengan aktifitas yang penuh dengan
berbagai risiko keselamatan, juga sudah selayaknya menerapkan hal ini.
Pemahaman manajemen risiko sangat bergantung kepada dari sudut pandang mana
seseorang melihatnya. Dalam bidang kesehatan dan keselamatan lebih diartikan sebagai
pengendalian risiko salah satu pihak (pasien atau masyarakat) oleh pihak yang lain
(pemberi layanan). Sementara di dalam suatu komunitas pemberi layanan kesehatan itu
sendiri, yaitu pengelola rumah sakit dan para tenaga kesehatannya, harus diartikan sebagai
suatu upaya kerjasama berbagai pihak untuk mengendalikan risiko bersama.
1
Manajemen risiko di rumah sakit meliputi manajemen risiko yang berhubungan
dengan pasien safety, keselamatan petugas medis, keselamatan petugas non medis,
keselamatan terkait sarana dan prasarana serta lingkungan rumah sakit, risiko terhadap
keuangan, aset rumah sakit, serta risiko lainnya.
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Manajemen risiko korporasi di rumah sakit adalah kegiatan pengendalian yang
menyeluruh berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri sesuai standard
Akreditasi (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO)
dan SPIP (Sistem Pengendalian Internal Pemerintahan). Manajemen Risiko Korporasi di
Rumah Sakit ini sifatnya terintegrasi dan diterapkan terhadap semua jenis pelayanan
dirumah sakit pada setiap level.
Mengelola risiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan
manajemen risiko sebagaimana terlihat dalam Risk management standard AS/NZS
4360,yang meliputi:
1. Penentuan konteks,
2. Identifikasi risiko
3. Analisa risiko,
4. Evaluasi risiko,
5. Pengendalian risiko,
6. Komunikasi,dan
7. Pemantauan dan tinjauan ulang
Manajemen Risiko dalam pelayanan kesehatan merupakan upaya untuk mereduksi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), apabila hal ini terjadi akan merupakan beban
tersendiri, terlepas dari KTD tersebut karena risiko yang melekat ataupun memang setelah
dianalisis karena adanya error atau negligence dalam pelayanan. Apabila KTD sudah
terjadi, beban pelayanan tidak hanya pada sisi finansial semata, namun beban psikologis
dan sosial kadang-kadang terasa lebih berat.
Untuk mencegah KTD dan menempatkan risiko KTD secara proporsional beberapa
pendekatan dapat dilakukan pada sumber penyebab itu sendiri, baik pada faktor
manusianya (pasien dan tenaga kesehatannya), maupun dari sisi organisasinya. Dari sisi
organisasi, konsep intervensi organisasi – pendekatan pada sistem (sarana) pelayanan
kesehatan memerlukan penanganan khusus namun akan jauh lebih antisipatif dalam
mengelola risiko kemungkinan terjadinya KTD. Sehingga manajemen risiko melalui
2
konsep pengelolaan pada sistem pelayanan kesehatan merupakan metode yang banyak
dikembangkan akhir-akhir ini.
Manajemen risiko antara lain meliputi :
a) Manajemen pengobatan / pelayanan pasien
b) Risiko jatuh
c) Pengendalian infeksi
d) Gizi
e) Risiko Peralatan
f) Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
Rumah Sakit menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko.
Komponen-komponen dalam manajemen risiko antara lain :
a. Identifikasi risiko
b. Prioritas risiko
c. Pelaporan risiko
d. Manajemen risiko, termasuk analisis risiko
e. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
II. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien rumah sakit
melalui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Thalia Irham.
2. Meningkatkan akuntabilitas.
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
5. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di masa mendatang. Dengan adanya
antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.
6. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya.
3
III. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KERJA
Kegiatan pokok Program Manajemen Risiko di Rumah Sakit Umum Thalia Irham adalah
sebagai berikut:
1. Menentukan Konteks
Konteks dimana proses manajemen risiko dijalankan, tertuang dalam kerangka
acuan / panduan Manajemen Risiko. Kebijakan Manajemen Risiko selain memuat
definisi, ruang lingkup, tujuan, proses, ketetapan dampak dan kekerapan, terdapat juga
kriteria risiko. Manajemen Risiko memberikan kontribusi kepada good corporate
governance, dengan memperkecil kerugian (jika risiko berdampak negatif) dan
memperbesar peluang (jika risiko berdampak positif).
Manajemen risiko tidak hanya menjadi kewenangan dari Direktur, namun juga
menjadi tanggung jawab seluruh unit. Dengan demikian diharapkan setiap individu
merasa bertanggung jawab atas risiko yang timbul di dalam pelaksanaan tugasnya,
sehingga risiko tidak hanya menjadi tanggung jawab Panitia Keselamatan Pasien
Rumah Sakit saja. Hal ini tampak sebagai upaya menanamkan budaya sadar risiko pada
setiap individu di rumah sakit, yang merupakan hal terpenting dalam penerapan
manajemen risiko.
Penerapan manajemen risiko sangat diperlukan untuk meminimalkan risiko,
mencegah kejadian yang tidak diharapkan, dan tentunya untuk keselamatan pasien, staf
dan lingkungan rumah sakit. Tujuan manajemen risiko terdapat dalam kerangka acuan /
panduan manajemen risiko, yang berisi definisi, ruang lingkup dan tujuan dari
manajemen risiko. Terdapat juga ketetapan mengenai skor dampak dan kekerapan, serta
kriteria risiko untuk menjalankan manajemen risiko. Panduan mengenai manajemen
risiko dibuat oleh Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS). Panduan Praktik
Klinik (PPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) rumah sakit harus dibuat untuk
meminimalkan risiko.
Direktur rumah sakit memiliki tanggung jawab tertinggi terhadap pelaksanaan
manajemen risiko. Direktur rumah sakit juga melakukan pemantauan dan pengambilan
keputusan.
2. Identifikasi Risiko
Pemahaman dasar mengenai risiko sangat penting agar seseorang dapat
melakukan identifikasi maupun menilai risiko. Penerapan proses manajemen risiko
perlu melibatkan dan disosialisasikan kepada seluruh staf rumah sakit tidak terkecuali
dokter untuk melakukan identifikasi dan analisis.
4
Identifikasi risiko dilakukan melalui proses pelaporan terhadap suatu risiko
maupun kejadian. Dilakukan oleh semua staf yang melakukan, melihat maupun
mendengar suatu risiko atau kejadian. Proses pelaporan tersebut disosialisasikan kepada
semua staf baru dalam program orientasi umum. Identifikasi dilakukan melalui kegiatan
audit mutu internal, pemantauan indikator mutu, indikator keselamatan pasien, audit
medik, diskusi kasus, survei kepuasan pelanggan, check list, FMEA dan insiden report.
Dalam seluruh kegiatan identifikasi risiko selalu ditekankan 3 (tiga) hal yaitu no
blame, no name and no shame, sehingga bukan orangnya yang ditekankan dalam suatu
kejadian namun lebih pada sistemnya. Adalah penting menanamkan budaya tidak
menyalahkan dan mempermalukan oleh karena setiap manusia memang dapat saja
melakukan suatu kesalahan setiap hari. Namun terlebih dari pada itu, adalah penting
untuk melihat apakah kesalahan tersebut merupakan kelalaian yang timbul oleh karena
kompleksitas sistem yang kurang mendukung. Selain itu dengan mempermalukan dan
menyalahkan, pelaporan akan sulit diperoleh karena adanya kekhawatiran dan ketakutan
untuk melaporkan sehingga langkah awal dari manajemen risiko tidak dapat dijalankan.
Untuk itu, berbagai pendekatan menggunakan kombinasi metode harus digunakan untuk
meningkatkan proses indentifikasi terhadap risiko dan hazards.
3. Analisis dan Penilaian Risiko
Analisis masalah dilakukan oleh masing-masing unit. Selain itu dilakukan analisa
untuk mengetahui peringkat risiko / kejadian dengan menggunakan kriteria yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. Kriteria tersebut tercantum dalam lembar pelaporan
insiden maupun dalam risk register. Dalam lembar pelaporan insiden, terdapat tabel
kriteria untuk konsekuensi kejadian serta kekerapan/ probabilitas kejadian.
Penilaian risiko merupakan proses menganalisa tingkat resiko, pertimbangan
tingkat bahaya dan mengevaluasi apakah sumber bahaya dapat dikendalikan atau
tidak, dengan memperhitungkan segala kemungkinan yang terjadi. Indikator yang bisa
dijadikan dasar penilaian di area kritis antara lain :
a. Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada.
b. Terdapat risk matrix.
Untuk mengidentifikasi potensi kerugian gunakan tabel matriks kualitatif.
Menentukan Nilai probabilitas kerugian menggunakan 3 kategori: Critical, Very
Serious dan Less Serious.
5
Analisa matriks grading risiko (KKP-RS, 2008) : Penilaian matriks risiko adalah
suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
6
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
SKOR RISIKO
SKOR RISIKO : DAMPAK X PROBABILITY
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan :
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Tingkat Resiko Skor Risiko Warna Risiko
Ekstrim (15-25) Merah
7
Tinggi (8-12) Kuning
Sedang (4-6) Hijau
Rendah (1-3) Biru
Adanya risk profile atau risk mapping.
Misalnya : di ruang ICU harus ada pemetaan jenis kuman yang berkembang
8
Manajemen risiko antara lain meliputi :
a) Manajemen pengobatan / pelayanan pasien
b) Risiko jatuh
c) Pengendalian infeksi
d) Gizi
e) Risiko Peralatan
f) Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
Dalam menganalisis manajemen risiko di atas, rumah sakit menggunakan suatu alat
analisis proaktif akibat kejadian yang dapat berakhir dengan proses risiko yang juga
kritikal yaitu proses Failure Mode and Effects Analysis (FMEA).
4. Evaluasi Risiko
Berdasarkan hasil analisis risiko, dilakukan evaluasi risiko yang dapat membantu
untuk memutuskan diterima atau tidaknya suatu risiko, menentukan prioritas risiko
dan menjadi masukan bagi penanganan risiko. Kriteria untuk pengambilan keputusan
dalam evaluasi risiko haruslah konsisten dengan konteks eksternal, internal dan
definisi manajemen risiko yang telah ditetapkan oleh organisasi. Terdapat 4 (empat)
dimensi risiko klinis di pelayanan kesehatan yang perlu diperhatikan yaitu dimensi
operasional, dimensi keuangan, dimensi politik dan dimensi legal. Dalam memutuskan
risiko dapat diterima atau tidak, kriteria evaluasi yang dibuat harus
mempertimbangkan dari berbagai sisi, selain tingkat dampak maupun kemungkinan
yang timbul termasuk toleransi terhadap risiko.
Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan oleh rumah
sakit. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat analisis menjadi acuan untuk
menetapkan prioritas risiko serta pelaporan yang perlu dilakukan terkait dengan risiko
tersebut. Jika risiko tergolong ekstrim, hal ini menjadi sangat prioritas sehingga perlu
dilakukan kegiatan RCA secepatnya dan pelaporan perlu disampaikan kepada
Direktur. Diterima atau tidaknya suatu risiko, selain dilihat dari konsekuensi,
kekerapan maupun tingkatannya, dilihat juga beberapa dimensi yang menjadi dasar
pertimbangan. Dengan memperhatikan keselamatan pasien, image rumah sakit, serta
biaya yang dikeluarkan, Direktur rumah sakit menetapkan risiko prioritas yang akan
dianalisis secara proaktif.
5. Pengelolaan Risiko
9
Dalam pengelolaan risiko, terdapat beberapa pilihan yang dapat diambil. Salah
satunya adalah melalui proses pencegahan dan pengurangan risiko. Keberhasilan
pengelolaan risiko tidak hanya sampai pada kegiatan pengurangan risiko. Meski
kegiatan pengurangan risiko telah dilakukan, tetap sosialisasi, monitoring serta audit
perlu dilaksanakan agar tidak terjadi peningkatan risiko ataupun pengulangan
kejadian. Jika terjadi suatu kejadian sentinel, kejadian tersebut harus dituntaskan dan
tidak boleh terjadi kembali. Kunci keberhasilan dari seluruh upaya pengurangan risiko
di rumah sakit adalah kepemimpinan.
6. Monitoring dan Review
Monitoring dan review merupakan pemantauan rutin dengan membandingkan
kinerja proses manajemen risiko dengan harapan yang ingin dicapai dan meninjau
ulang secara berkala kegiatan manajemen risiko yang telah dilakukan. Monitoring dan
review dapat dilakukan melalui pemantauan indikator mutu yang ditetapkan,
peninjauan ulang terhadap penanganan risiko maupun kejadian yang dilaporkan,
peninjauan standar pelayanan medik maupun standar operasional, pelatihan,
peringatan, dan lain-lain.
Segala sesuatu yang menjadi risiko perlu dipantau secara terus menerus.
Monitoring dan review terhadap suatu risiko/ kejadian dilakukan dalam setiap proses
manajemen risiko dan pelaksanaan monitoring dan review terhadap risiko tersebut
dapat berjalan dengan baik jika dilaksanakan dengan kedisiplinan. Sedangkan data
pencapaian dari pelaporan tersebut dijadikan salah satu indikator terhadap
keberhasilan proses monitoring dan review itu sendiri.
III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Melaksanakan program manajemen risiko, meliputi :
a. Identifikasi Risiko
b. Menetapkan Prioritas Risiko
c. Pelaporan tentang Risiko
d. Manajemen Risiko
e. Penyelidikan KTD, melalui kegiatan Root Cause Analysis (RCA) dan Failure
Mode Effect Analysis (FMEA)
f. Manajemen dari hal lain yang terkait
2. Melaksanakan program pengawasan manajemen risiko fasilitas / lingkungan rumah
sakit, meliputi :
10
a. Merencanakan semua aspek dari program
b. Melaksanakan program
c. Merencanakan pendidikan dan pelatihan kompetensi manajemen risiko
d. Memonitor dan melaksanakan uji coba program
e. Evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Membuat laporan tahunan tentang pencapaian program
g. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus
3. Melaksanakan koordinasi dengan Panitia Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah
Sakit (K3RS) dalam hal menyusun perencanaan pengelolaan risiko fasilitas /
lingkungan, meliputi :
a. Keselamatan
b. Keamanan
c. Bahan Berbahaya
d. Manajemen Emergensi
e. Pengamanan Kebakaran
f. Peralatan Medis
g. Sistem Utilitas
IV. SASARAN
Yang menjadi sasaran dalam program manajemen risiko ini adalah:
1. Direktur
2. Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
3. Panitia Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
4. Panitia Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
5. Seluruh staf dan karyawan baik medis maupun non medis
V. JADWAL KEGIATAN
Bulan Penanggung
No Kegiatan
Agu Sep Okt Nov Des Jawab
1 Melaksanakan program manajemen Komite Mutu
risiko
Identifikasi Risiko
Menetapkan Prioritas Risik
Pelaporan tentang Risiko
Manajemen Risiko
Penyelidikan KTD, melalui kegiatan
11
Root Cause Analysis (RCA) dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
Manajemen dari hal lain yang terkait
2 Melaksanakan program pengawasan Komite K3RS
manajemen risiko fasilitas /
lingkungan rumah sakit
Merencanakan semua aspek dari
program
Merencanakan pendidikan dan
pelatihan kompetensi manajemen
risiko
Memonitor dan melaksanakan uji coba
program
Evaluasi dan revisi program secara
berkala
Membuat laporan tahunan tentang
pencapaian program
Menyelenggarakan pengorganisasian
dan pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus
3 Melaksanakan koordinasi dengan Komite K3RS
Panitia Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Rumah Sakit (K3RS) dalam hal
menyusun perencanaan pengelolaan
risiko fasilitas / lingkungan
VI. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan setiap dua kali setahun yakni pada bulan juni dan
desember dengan menggunakan instrument evaluasi.
VII. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pelaporan dilakukan dua kali setahun dan dilakukan rapat hasil evaluasi bersama tim
manajemen risiko. Laporan pemantauan manajemen risiko juga diteruskan kan dewan
pengawas rumah sakit.
Mengetahui Gowa, 25 Juli 2022
Direktur Ketua Komite Mutu
dr. Irmastuti, MARS Nunu Dwi Warti, SKM
NIK: 2018.11.100 NIK : 2015.06.044
12
Mengesahkan
Representasi Pemilik
Rosalina Irham
13