PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 MAESAN
Alamat: Jl. Sukowono-Sumbersari-Maesan. Telp/Fax. (0332) 426480
Website: [Link] e-mail: smknsatumaesan@[Link]
BONDOWOSO 68262
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ROHMAWATI, [Link]., [Link]
NIP : 19691112 199303 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Maesan
NPSN : 20521706
Menyatakan bahwa :
Nama Peserta Didik : ROIS ZUL UMAM
NISN : 0084709889
Tempat/[Link] : Jember 05 Oktober 2010
Kelas Saat Mendaftar : 11
Cabang lomba FLS3N : Menyanyi Solo Putra/Seni Pertunjukan
Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Ajang Talenta Seni dan Budaya
Jenjang Pendidikan Menengah (FLS3N-DIKMEN) Tahun 2006 hasil selesi Provinsi Jawa
timur. Dalam hal keaslian dan kebenaran dokumen yang diunggah pada portal aplikasi
registrasi Fls3n kebenaran dokumen, saya juga menyatakan bahwa:
1. Seluruh dokumen yang diunggah pada portal aplikasi registrasi FLS3N-DIKMEN
2026 adalah benar dan sesuai dengan peserta didik di atas.
2. Siswa tersebut belum pernah menjadi Juara 1 FLS2N SMA/SMK/MAK di Tingkat
Nasional pada cabang lomba dan jenjang yang sama di tahun sebelumnya.
3. Apabila selanjutnya ditemui adanya ketidaksesusaian, ketidakjujuran dan/atau Upaya
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan menerima Keputusan apapun yang diberikan oleh
juri dan panitia pelaksana FLS3N-DIKMEN Tahun 2026.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 13 April 2026
Kepala SMKN 1 Maesan
ROHMAWATI, [Link]., [Link]
NIP. 19691112 199303 2 00
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 MAESAN
Alamat: Jl. Sukowono-Sumbersari-Maesan. Telp/Fax. (0332) 426480
Website: [Link] e-mail: smknsatumaesan@[Link]
BONDOWOSO 68262