Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawahini :
No. KARPEG : B
1. NamaLengakap : Nursehan,[Link] NIP. : 198506162019032011
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Barat, 16 Juni 1985 NIK. : 5201015606850004
3. JenisKelamin : Wanita REK BANK : 022.22.05998.10.3
4. A g a m a : Islam NPWP : [Link]-915.000
5. Kebangsaan : WNI No HP : 085858117934
6. Pangkat/Golongan : Penata muda / IIIa
Status Kepegawaian :-
7. JabatanStruktural : Guru kelas
JenisKepegawaian:PNSKab. Lombok Barat
8. BadanInstansi, Dep./Lemb. : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Barat
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 0 bulan
10. Di gaji menurut : PP . 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.106,900,00
11. Alamat/Tempat tinggal : Dusun Pelolat Dusun Bengkaung Selatan - LombBarat
Menerangkandengansesungguhnyabahwasaya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. DenganmendapatpenghasilansebesarRp. ………………………..sebulan
c. Mempunyaipensiun/pensiunjanda Rp…………………………sebulan
d. Kawinsahdengan :
Tanggal Pekerjaan
N NamaIstri / Penghasilan
Kelahiran NIP Keterangan
o SuamiTanggungan Perkawinan sebulan
(Umur) Unit Kerja
1 2 3 4 5 6 7
e. Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftarsebelahini, yaitu :
f. Anak-anak (ak), AnakTiri (at), danAnakAngkat (aa) yang masihmenjaditanggungan,
mempunyaipekerjaansendiridanmasukdalamdaftargaji.
g. Anakkandung (ak). AnakTiri (at), danAnakAngkat (aa) yang
masihmenjaditanggungantetapitidakmasukdalamdaftargaji.
h. Jumlahanakseluruhnya (yang menjaditanggungantermasuk yang tidakmasukdalamdaftargaji).
Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar (palsu)
sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanUndang-undang yang berlaku,
danbersediamengembalikansemuauangtunjangananak yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.
Mengetahui
KepalaDinasDikbud Gerung,3 Desember 2020
Kabupaten Lombok Barat : Yang menerangkan,
H. NASRUN,[Link] BAIQ SUHERNI DARMAWAN
Pembina UtamaMuda, IV/c PengaturTk.I, II/d
NIP. 196404011987031023 NIP.
*)Coret yang tidakperlu
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyai
Penghasilansendiridan yang masukdalamdaftargaji.
Status 1. diangkatmenurut
Tanggalmening
Anak TidakMendapat : a. Putusan
Belum galnya/
No. (ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa/darma Pengadilan
Nama Pernah Nama Ayah NamaIbu diceraikan
Urut (at) Lahir Kuliahpada siswa b. Hukumadopsibagik
Kawin ayah/ibu
(aa) 2. IkatanDinas eturunantionghoa
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, tetapitidakmasukdaftargaji
Status
Anak Mendapat :
Belum
No. (ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa/darma Bekerjaatau Keterangan
Nama Pernah
Urut (at) Lahir Kuliahpada siswa tidakbekerja
Kawin
(aa) 2. IkatanDinas
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 AK Belum
AK Belum
III SupayadilampirkansalinansuratkeputusanPengadilanNegeri yang telahdisahkan.
Hanyadiisijikaanakdilahirkandariistri/suami yang telahmeninggalduniaataudiceraikan