PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN WLINGI
KELURAHAN BABADAN
Jl. Semeru No. 04 Babadan Kode Pos 66184
Website : [Link]
Email : kelurahanbabadanwlingiblitar@[Link]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Babadan Kecamatan

Wlingi Kabupaten Blitar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut
dibawah ini :

Nama : SITI ROKAYAH

NIK :
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten
Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan

adalah benar – benar penduduk Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten

Blitar yang keadaan perekonomiannya kurang/tidak mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memenuhi persyaratan reaktivasi kepesertaan PBI-JKN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Babadan, 26 Feburari 2026

Lurah Babadan