PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN BUNYU
DESA BUNYU TIMUR
JL. Serdang RT. 012 Desa Bunyu Timur Email. Pemdesbunyutimur12@[Link]
Telp. 081350032455 / 082312236554 Kode Pos 77281
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG
PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Nomor : 008 / 65.01.10.2003 /[Link].T/ IV/ 2026
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa Bunyu Timur Kecamatan Bunyu Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara dengan
ini menerangkan bahwa :
- Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah Tanggal
- Permohonan Surat Keterangan Fisik Bidang Tanah Tanggal
- Berita Acara Kesepakatan Koordinat Batas Tanah Garapan
Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah dengan Luas =
Sesuai berita acara peninjauan Lokasi (terlampir), saat ini Adalah benar-benar secara fisik penguasaan:
Nama Perusahaan : PT. Lamindo Inter Multikon
Alamat : Jl. Gunung Daeng RT.20 Desa Bunyu Timur, Kecamatan Bunyu
Adapun keterangan mengenai tanah Adalah sebagai berikut :
1. Batas-batas
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Bahwa masing-masing pemilik batas di atas telah membubuhkan tanda tangan di Berita
Acara Peninjauan Lokasi sebagai bentuk persetujuan batas
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam telah
menghadap dihadapan saya Lis Endang Otafia Kepala Desa Bunyu Timur dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat keterangan
ini,bahwa:
Nama : ACHMAD PERON SAMPIAGA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Methanol Raya RT 006 Desa Bunyu Barat
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya telah menguasai tanah Negara diatas tanah
tersebut sejak tahun 1984 yang dibuktikan dengan:
-
- SKT
-
Berdasarkan hasil Pengukuran Petugas Desa, menerangkan bahwa Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah ini dituangkan dalam Gambar / Sket tanah terlampir ternyata keadaan, letak, luas dan batas –
batas tanah sebagai berikut:
a. Keadaan Tanah : Dataran yang telah diberikan batas-batas patok
b. Luas Tanah : 20.000 M
c. Letak Tanah : Jl. Sei Tapa
- Jalan : Jl. Sei Tapa
- Desa : Bunyu Timur
- Kecamatan : Bunyu
- Kabupaten : Bulungan
d. Batas – batas Tanah :
- Utara : Laut
- Selatan : Tanah Negara Bebas
- Timur : Garda Tujuh Buana
- Barat : Musa Bakar / Lenny Novita Pusung
e. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun yang timbul atau terjadi dikemudian hari
akan menjadi tanggung jawab saya (Pemohon), Pemerintah dan saksi lainya dibebaskan dari
segala gugatan dan atau tuntutan tersebut.
Adapun ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
1. Surat Keterangan ini bukan merupakan tanda bukti hak atas tanah.
2. Surat Keterangan ini berlaku dalam jangka waktu 3 ( tiga ) Tahun.
3. Surat keterangan ini sebagai dasar untuk pengajuan permohonan hak atas tanah sesuai dengan
Ketentuan yang berlaku.
4. Dengan diterbitkan Surat Keterangan ini, maka surat – surat keterangan yang ada sebelum
diterbitkannya surat keterangan ini, dinyatakan tidak berlaku lagi
SURAT PERNYATAAN
====================== Saya yang bertanda tangan dibawah ini =====================
Nama : ACHMAD PERON SAMPIAGA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Methanol Raya RT 006 Desa Bunyu Barat
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ada menguasai sebidang Tanah yang dikuasai tahun 1984
hingga sekarang, yang letak, Ukuran, batas dan penggunaan serta Asal – usulnya dapat saya uraikan
sebagai berikut :
1. LETAK TANAH : Jln / RT : Sei Tapa
Desa / Kelurahan : Desa Bunyu Timur
Kecamatan : Bunyu
Kabupaten : Bulungan
Propinsi : Kalimantan Utara
2. UKURAN TANAH : Luas : ± 20.000 M
3. BATAS – BATAS : Utara : Laut
Selatan : Tanah Negara Bebas
Timur : Garda Tujuh Buana
Barat : Musa Bakar
4. KEADAAN TANAH : Dataran rendah yang telah diberikan batas-batas patok.
5. PENGGUNAAN : Lahan Kelompok Tani
5. ASAL USUL TANAH : Tanah yang digarap sejak Tahun 1984 dibuktikan dengan SKT lama.
a. Dinyatakan pula bahwa Tanah tersebut tidak dalam sengketa, baik mengenai Obyek maupun
Subyeknya dan tidak dipergunakan sebagai jaminan hutang atau digadaiksan kepada siapapun juga.
b. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun yang timbul atau terjadi dikemudian hari akan
menjadi tanggung jawab saya, Pemerintah dan saksi lainnya di bebaskan dari segala gugatan dan
atau tuntutan tersebut.
========= Demikian Surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani diatas kertas yang
bermaterai dengan keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan atau bujukan siapapun juga, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ===================================
Bunyu, 20 April 2026
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
10.000,-
ACHMAD PERON SAMPIAGA
Pada hari ini Jumat Tanggal Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam telah
dilakukan pemeriksaan titik-titik koordinat atas tanah-tanah Garapan kami dan bersepakat serta
bertanggung jawab sepenuhnya jika dikemudian hari terjadi pengakuan dari [ihak-pihak lain, dengan
koordinat sebagai batas-batas tanah Garapan dan luas tanah sebagai berikut:
Nama Alamat Pemilik Nomor Surat Keterangan Tanah Nomor Bujur Lintang
Pemilik Titik Timur Utara
(UTM) (UTM)
594733.398 389936.981
594788.630 389995.520
Hamzah Jalan Kebun Bakti 004/65.01.10.2003/[Link].T/III/2026 594832.287 390037.854
Kasim RT 005 Desa
Bunyu Barat
594856.995 390057.759
594907.200 390026.075
594913.153 389988.702
594883.917 389949.941
594908.576 389922.900
594899.474 389908.718
594859.469 389920.148
594821.671 389869.899
594814.477 389895.347
594749.766 389880.791
Bunyu, 5 Maret 2026
Kepal Desa Bunyu Timur
LIS ENDANG OTAFIA
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN BUNYU
DESA BUNYU TIMUR
JL. Serdang RT. 012 Desa Bunyu Timur Email. Pemdesbunyutimur12@[Link]
Telp. 081350032455 / 082312236554 Kode Pos 77281
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN PEMILIKAN
LAHAN DIATAS TANAH NEGARA
Nomor : 009 / 65.01.10.2003 /[Link].T/ IV/ 2026
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam telah
menghadap dihadapan saya Lis Endang Otafia Kepala Desa Bunyu Timur dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat keterangan
ini,bahwa:
Nama : [Link] INTER MULTIKON
Alamat : Jalan Gunung Daeng RT 017 Desa Bunyu Timur
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya telah menguasai tanah Negara diatas tanah
tersebut sejak tahun 2007 yang dibuktikan dengan:
- BA Jual Beli
Berdasarkan hasil Pengukuran Petugas Desa, menerangkan bahwa Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah ini dituangkan dalam Gambar / Sket tanah terlampir ternyata keadaan, letak, luas dan batas –
batas tanah sebagai berikut:
a. Keadaan Tanah : Dataran yang telah diberikan batas ukur
b. Luas Tanah : 50.000 M
c. Letak Tanah : Jl. Gunung Daeng
- Jalan : Jl. Gunung Daeng
- Desa : Bunyu Timur
- Kecamatan : Bunyu
- Kabupaten : Bulungan
Adapun keterangan mengenai tanah Adalah sebagai berikut :
1. Batas-batas
- Utara : Laut
- Selatan : PT. Lamindo Inter Multikon
- Timur : PT. Lamindo Inter Multikon
- Barat : PT. Lamindo Inter Multikon
2. Peta Lokasi Terlampir
3. Berdasarkan informasi dari saksi-saksi sesuai yang tertera pada Surat Pernyataan Fisik
Bidang Tanah yang bersangkutan, bahwa tanah tersebut dikuasai/digarap oleh PT. Lamindo
Inter Multikon sejak tahun 2007 dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum memiliki
bukti alas hak tanah dan belum memiliki sertifikat tanah. Adapun tanah tersebut merupakan
lahan IUP Perusahaan.
4. Diatas tanah tersebut terdapat patok batas
5. Surat Keterangan Status Tanah ini dimohon oleh yang bersangkutan nama tersebut diatas
guna keperluan : SERTIFIKASI HAK GUNA USAHA (HGU)
6. Surat Keterangan Status Tanah ini bukan merupakan bukti kepemilikan hak atas tanah dan
wajib didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan.
7. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun yang timbul atau terjadi dikemudian
hari akan menjadi tanggung jawab saya (Pemohon), Pemerintah dan saksi lainya
dibebaskan dari segala gugatan dan atau tuntutan tersebut.
Bunyu, 20 April 2026
Kepala Desa Bunyu Timur
LIS ENDANG OTAFIA
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN BUNYU
DESA BUNYU TIMUR
JL. Serdang RT. 012 Desa Bunyu Timur Email. Pemdesbunyutimur12@[Link]
Telp. 081350032455 / 082312236554 Kode Pos 77281
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN PEMILIKAN
LAHAN DIATAS TANAH NEGARA
Nomor : 010 / 65.01.10.2003 /[Link].T/ IV/ 2026
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam telah
menghadap dihadapan saya Lis Endang Otafia Kepala Desa Bunyu Timur dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat keterangan
ini,bahwa:
Nama : [Link] INTER MULTIKON
Alamat : Jalan Gunung Daeng RT 017 Desa Bunyu Timur
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya telah menguasai tanah Negara diatas tanah
tersebut sejak tahun 2007 yang dibuktikan dengan:
- BA Jual Beli
Berdasarkan hasil Pengukuran Petugas Desa, menerangkan bahwa Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah ini dituangkan dalam Gambar / Sket tanah terlampir ternyata keadaan, letak, luas dan batas –
batas tanah sebagai berikut:
a. Keadaan Tanah : Dataran yang telah diberikan batas ukur
b. Luas Tanah : 24.500 M
c. Letak Tanah : Jl. Gunung Daeng
- Jalan : Jl. Gunung Daeng
- Desa : Bunyu Timur
- Kecamatan : Bunyu
- Kabupaten : Bulungan
Adapun keterangan mengenai tanah Adalah sebagai berikut :
8. Batas-batas
- Utara : Laut
- Selatan : PT. Lamindo Inter Multikon
- Timur : PT. Lamindo Inter Multikon
- Barat : PT. Lamindo Inter Multikon
9. Peta Lokasi Terlampir
10. Berdasarkan informasi dari saksi-saksi sesuai yang tertera pada Surat Pernyataan Fisik
Bidang Tanah yang bersangkutan, bahwa tanah tersebut dikuasai/digarap oleh PT. Lamindo
Inter Multikon sejak tahun 2007 dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum memiliki
bukti alas hak tanah dan belum memiliki sertifikat tanah. Adapun tanah tersebut merupakan
lahan IUP Perusahaan.
11. Diatas tanah tersebut terdapat patok batas
12. Surat Keterangan Status Tanah ini dimohon oleh yang bersangkutan nama tersebut diatas
guna keperluan : SERTIFIKASI HAK GUNA USAHA (HGU)
13. Surat Keterangan Status Tanah ini bukan merupakan bukti kepemilikan hak atas tanah dan
wajib didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan.
14. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun yang timbul atau terjadi dikemudian
hari akan menjadi tanggung jawab saya (Pemohon), Pemerintah dan saksi lainya
dibebaskan dari segala gugatan dan atau tuntutan tersebut.
Bunyu, 20 April 2026
Kepala Desa Bunyu Timur
LIS ENDANG OTAFIA
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN BUNYU
DESA BUNYU TIMUR
JL. Serdang RT. 012 Desa Bunyu Timur Email. Pemdesbunyutimur12@[Link]
Telp. 081350032455 / 082312236554 Kode Pos 77281
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN PEMILIKAN
LAHAN DIATAS TANAH NEGARA
Nomor : 009 / 65.01.10.2003 /[Link].T/ IV/ 2026
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam telah
menghadap dihadapan saya Lis Endang Otafia Kepala Desa Bunyu Timur dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat keterangan
ini,bahwa:
Nama : [Link] INTER MULTIKON
Alamat : Jalan Gunung Daeng RT 017 Desa Bunyu Timur
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya telah menguasai tanah Negara diatas tanah
tersebut sejak tahun 2007 yang dibuktikan dengan:
- BA Jual Beli
Berdasarkan hasil Pengukuran Petugas Desa, menerangkan bahwa Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah ini dituangkan dalam Gambar / Sket tanah terlampir ternyata keadaan, letak, luas dan batas –
batas tanah sebagai berikut:
a. Keadaan Tanah : Dataran yang telah diberikan batas ukur
b. Luas Tanah : 50.000 M
c. Letak Tanah : Jl. Gunung Daeng
- Jalan : Jl. Gunung Daeng
- Desa : Bunyu Timur
- Kecamatan : Bunyu
- Kabupaten : Bulungan
Adapun keterangan mengenai tanah Adalah sebagai berikut :
15. Batas-batas
- Utara : Laut
- Selatan : PT. Lamindo Inter Multikon
- Timur : PT. Lamindo Inter Multikon
- Barat : PT. Lamindo Inter Multikon
16. Peta Lokasi Terlampir
17. Berdasarkan informasi dari saksi-saksi sesuai yang tertera pada Surat Pernyataan Fisik
Bidang Tanah yang bersangkutan, bahwa tanah tersebut dikuasai/digarap oleh PT. Lamindo
Inter Multikon sejak tahun 2007 dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum memiliki
bukti alas hak tanah dan belum memiliki sertifikat tanah. Adapun tanah tersebut merupakan
lahan IUP Perusahaan.
18. Diatas tanah tersebut terdapat patok batas
19. Surat Keterangan Status Tanah ini dimohon oleh yang bersangkutan nama tersebut diatas
guna keperluan : SERTIFIKASI HAK GUNA USAHA (HGU)
20. Surat Keterangan Status Tanah ini bukan merupakan bukti kepemilikan hak atas tanah dan
wajib didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan.
21. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun yang timbul atau terjadi dikemudian
hari akan menjadi tanggung jawab saya (Pemohon), Pemerintah dan saksi lainya
dibebaskan dari segala gugatan dan atau tuntutan tersebut.
Bunyu, 20 April 2026
Kepala Desa Bunyu Timur
LIS ENDANG OTAFIA
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN BUNYU
DESA BUNYU TIMUR
JL. Serdang RT. 012 Desa Bunyu Timur Email. Pemdesbunyutimur12@[Link]
Telp. 081350032455 / 082312236554 Kode Pos 77281
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN PEMILIKAN
LAHAN DIATAS TANAH NEGARA
Nomor : 009 / 65.01.10.2003 /[Link].T/ IV/ 2026
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam telah
menghadap dihadapan saya Lis Endang Otafia Kepala Desa Bunyu Timur dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat keterangan
ini,bahwa:
Nama : [Link] INTER MULTIKON
Alamat : Jalan Gunung Daeng RT 017 Desa Bunyu Timur
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya telah menguasai tanah Negara diatas tanah
tersebut sejak tahun 2007 yang dibuktikan dengan:
- BA Jual Beli
Berdasarkan hasil Pengukuran Petugas Desa, menerangkan bahwa Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah ini dituangkan dalam Gambar / Sket tanah terlampir ternyata keadaan, letak, luas dan batas –
batas tanah sebagai berikut:
a. Keadaan Tanah : Dataran yang telah diberikan batas ukur
b. Luas Tanah : 50.000 M
c. Letak Tanah : Jl. Gunung Daeng
- Jalan : Jl. Gunung Daeng
- Desa : Bunyu Timur
- Kecamatan : Bunyu
- Kabupaten : Bulungan
Adapun keterangan mengenai tanah Adalah sebagai berikut :
22. Batas-batas
- Utara : Laut
- Selatan : PT. Lamindo Inter Multikon
- Timur : PT. Lamindo Inter Multikon
- Barat : PT. Lamindo Inter Multikon
23. Peta Lokasi Terlampir
24. Berdasarkan informasi dari saksi-saksi sesuai yang tertera pada Surat Pernyataan Fisik
Bidang Tanah yang bersangkutan, bahwa tanah tersebut dikuasai/digarap oleh PT. Lamindo
Inter Multikon sejak tahun 2007 dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum memiliki
bukti alas hak tanah dan belum memiliki sertifikat tanah. Adapun tanah tersebut merupakan
lahan IUP Perusahaan.
25. Diatas tanah tersebut terdapat patok batas
26. Surat Keterangan Status Tanah ini dimohon oleh yang bersangkutan nama tersebut diatas
guna keperluan : SERTIFIKASI HAK GUNA USAHA (HGU)
27. Surat Keterangan Status Tanah ini bukan merupakan bukti kepemilikan hak atas tanah dan
wajib didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan.
28. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun yang timbul atau terjadi dikemudian
hari akan menjadi tanggung jawab saya (Pemohon), Pemerintah dan saksi lainya
dibebaskan dari segala gugatan dan atau tuntutan tersebut.
Bunyu, 20 April 2026
Kepala Desa Bunyu Timur
LIS ENDANG OTAFIA
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN BUNYU
DESA BUNYU TIMUR
JL. Serdang RT. 012 Desa Bunyu Timur Email. Pemdesbunyutimur12@[Link]
Telp. 081350032455 / 082312236554 Kode Pos 77281
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN PEMILIKAN
LAHAN DIATAS TANAH NEGARA
Nomor : 009 / 65.01.10.2003 /[Link].T/ IV/ 2026
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam telah
menghadap dihadapan saya Lis Endang Otafia Kepala Desa Bunyu Timur dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat keterangan
ini,bahwa:
Nama : [Link] INTER MULTIKON
Alamat : Jalan Gunung Daeng RT 017 Desa Bunyu Timur
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya telah menguasai tanah Negara diatas tanah
tersebut sejak tahun 2007 yang dibuktikan dengan:
- BA Jual Beli
Berdasarkan hasil Pengukuran Petugas Desa, menerangkan bahwa Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah ini dituangkan dalam Gambar / Sket tanah terlampir ternyata keadaan, letak, luas dan batas –
batas tanah sebagai berikut:
a. Keadaan Tanah : Dataran yang telah diberikan batas ukur
b. Luas Tanah : 50.000 M
c. Letak Tanah : Jl. Gunung Daeng
- Jalan : Jl. Gunung Daeng
- Desa : Bunyu Timur
- Kecamatan : Bunyu
- Kabupaten : Bulungan
Adapun keterangan mengenai tanah Adalah sebagai berikut :
29. Batas-batas
- Utara : Laut
- Selatan : PT. Lamindo Inter Multikon
- Timur : PT. Lamindo Inter Multikon
- Barat : PT. Lamindo Inter Multikon
30. Peta Lokasi Terlampir
31. Berdasarkan informasi dari saksi-saksi sesuai yang tertera pada Surat Pernyataan Fisik
Bidang Tanah yang bersangkutan, bahwa tanah tersebut dikuasai/digarap oleh PT. Lamindo
Inter Multikon sejak tahun 2007 dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum memiliki
bukti alas hak tanah dan belum memiliki sertifikat tanah. Adapun tanah tersebut merupakan
lahan IUP Perusahaan.
32. Diatas tanah tersebut terdapat patok batas
33. Surat Keterangan Status Tanah ini dimohon oleh yang bersangkutan nama tersebut diatas
guna keperluan : SERTIFIKASI HAK GUNA USAHA (HGU)
34. Surat Keterangan Status Tanah ini bukan merupakan bukti kepemilikan hak atas tanah dan
wajib didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan.
35. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun yang timbul atau terjadi dikemudian
hari akan menjadi tanggung jawab saya (Pemohon), Pemerintah dan saksi lainya
dibebaskan dari segala gugatan dan atau tuntutan tersebut.
Bunyu, 20 April 2026
Kepala Desa Bunyu Timur
LIS ENDANG OTAFIA