SURAT PERNYATAAN THALAK / CERAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD MAULANA
Bin : MADIN LESMANA
Tempat /Tgl Lahir : TANGERANG, 03 JUNI 1998
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : [Link] KAJANG RT.002/001 DS. RAWA RENGAS
[Link] [Link]
Selanjutnya di sebut pihak I
Menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah demi
Allah, bahwa pada hari ini Senin Tanggal 24 Oktober Tahun 2022 bahwa
benar saya telah menjatuhkan thalak (cerai) kepada istri saya yang
bernama :
Nama : DHIA PUJI YULISTI
Binti : HERMAWANTO
Tempat/ Tgl Lahir : TANGERANG, 19 JULI 2002
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : [Link] BESAR RT.020/006 DS. KEBON CAU
[Link] [Link]
Selanjutnya di sebut Pihak II
Maka dengan demikian putuslah sudah semua tanggung jawab saya
kepadanya baik lahir maupun bathin. Bilamana Saudari DHIA PUJI YULISTI
Binti HERMAWANTO (Pihak II ) mendapatkan jodoh dengan orang lain maka
dengan rasa ikhlas, ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah
dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu
juga dengan sebaliknya saya.
Demikian surat thalak ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Semoga surat thalak/ cerai ini bisa di jadikan bahan bukti dan
dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan di kemudian hari dan
harap maklum adanya, terima kasih.
Tangerang, 24 Oktober 2022
Yang di Thalak Yang
Menjatuhkan Thalak
DHIA PUJI YULISTI AHMAD
MAULANA
Saksi – saksi Mengetahui
1. ..................... (......................)
2. ..................... (......................)
3. ..................... (......................) AMIL MURSAD
(..................)