SPK & RKK

dr. Riyan

CHEKLIST FILE KEPEGAWAIAN

NAMA : dr. Riyan

JABATAN : Dokter Umum
NIK :
TGL MASUK KERJA :

N FILE KEPEGAWAIAN ADA TIDAK KET

O
a. Pendidikan, Kualifikasi, Keterampilan, Kompetensi, Staf
- Ijazah
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

- STR
- SIP
- Bukti Kredensial
- SPK
- RKK
b. Bukti Orientasi
c. - Uraian tugas
- Riwayat Pekerjaan Staf
d. Penilaian Kinerja Staff
e. Salinan sertifikat di dalam maupun di luar arumah sakit
yang telah di ikuti
f. Informasi Kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksin
asi/imunisasi, Hasil MCU
g. Data Diri :
- Lamaran
- CV
- KK
- KTP
- NPWP
- Form Wawancara
h. Kontrak Kerja

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh,

Nissa Agnia Mumtaz Rasjad, [Link] Mardiyanto, AMK, SE,MMRS

Ka. Bag SDM Wadir Umum

URAIAN TUGAS DOKTER UMUM

A. Tugas Pokok:
Melaksanakan pelayanan medik di IGD dan ruang rawat inap selama 24 jam secara
bergiliran.
B. Uraian Tugas:
 Good attitude (tidak hanya sikap yang baik tetapi juga sifat yang balk dan fikiran yan
g positif).
 Product knowledge (mengerti tentang obat-obatan yang tersedia di rumah sakit da
n ketentuan/program-program rumah sakit).
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

 Datang tepat waktu sesuai shift jaga.

 Memeriksa pasein IGD.
 Mengkonsulkan pasien yang akan dirawatinapkan kepada DPJP sebelum masuk ke r
uangan.
 Membantu memberikan pertolongan bagi pasien rawat inap yang membutuhkan p
ertolongan gawat darurat dalam kondisi dokter ruangan tersebut berhalangan/men
angani pasien emergensi yang lain.
 Membuat surat kematian bagi pasien yang meninggal di IGD atau datang setelah m
eninggal
 Membuat keterangan medik dan laporan untuk pasien, pasien dengan kecelakaan/a
suransi.
 Merujuk pasien yang tidak dapat ditangani ke rumah sakit yang memiliki fasilitas ya
ng diperlukan.
 Mengisi form pasien gawat darurat (asesmen gawat darurat).
 Melakukan serah terima tugas jaga dengan dokter shift berikutnya.
 Berperan aktif dalam penanggulangan bencana sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.

 Melaksanakan tugas luar rumah sakit jika diperlukan sewaktu-waktu.

 Mengikuti rapat yang diselenggarakan rumah sakit.

Direktur RSU San Medical Center

Dr.(Cand) dr. Riezky Danang Dady,

MMRS.,[Link]., FISQua., CHQP
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU SAN MEDICAL CENTER
Nomor:

TENTANG
PENETAPAN DOKTER UMUM
DI RSU SAN MEDICAL CENTER

DIREKTUR RSU SAN MEDICAL CENTER

Menimbang :
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

a. Bahwa pelayanan di rumah sakit dilaksanakan secara seragam;

b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelayanan dibutuhkan tenaga terlatih sebagai do
kter Umum
c. Bahwa RSU San Medical Center adalah Rumah Sakit Umum dengan pelayanan secara
menyeluruh
d. Bahwa misi RSU San Medical Center adalah:
1. Meneyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas, lengkap dan terjangk
au dengan teknologi terkini yang berorientasi pada peningkatan mutu dan kesela
matan pasien
2. Pelayanan yang didukung oleh SDM yang berintegritas, loyal, profesional, kompe
ten dan selalu mengembangkan keilmuannya
3. Menyelenggarakan kegiatan pengelolaan rumah sakit secara efisien dan efektif d
alam upaya peningkatan produktifitas
4. Berperan serta dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah Pu
rwasuka
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,b,c dan d,
maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU San Medical Center tentang k
eputusan pengangkatan dokter Umum pada RSU San Medical Center

Mengingat : Undang - Undang No.17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mengangkat saudara dr. Riyan untuk menjadi Dokter Umum di RSU San Me
dical Center sebagaimana tugas dan tanggung Jawabnya tersebut
Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan dan unit kerja terkait
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudia
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

n hari ternyata terdapat kekeliuran dalam penetapannya, maka akan diadaka

n perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapakan di : Cikampek
Pada tanggal :
Direktur RSU San Medical Center

Dr.(Cand) dr. Riezky Danang Dady,

MMRS.,[Link]., FISQua., CHQP

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

KEWENANGAN KLINIS
No CATATAN
DAFTAR U M DS TSF TK
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharyngitis
11 Rhinitis
12 Tonsillitis
13 Food alergi
14 Acut bronchitis
15 Malaria
16 Dysentri bacilli
17 Cholers
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbili
21 Mumpa
Catatan : U = Usulan, M = Mandiri, DS = Dengan Supervisi, TSF = Tidak ada Staf/Fasiltas,
TK= Tidak ada Kompetensi

Yang Mengajukan,

dr. Elfa Denengsih

Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis

Dr. Febri Wisudawan Finisia, [Link] [Link] Hartono,[Link]

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth,
Ketua Komite medis
Di Tempat
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

Dengan Hormat,
Terimakasih kami ucapkan atas terjalinnya Kerjasama selama ini dalam hal melakukan
pelayanan Kesehatan di RSU San Medical Center.
Melalui surat ini kami beritahukan untuk dilakukan Rekredensial tenaga medis an :
Nama :
Spesialis :
Lulusan :
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Cikampek,

Dr.(Cand) dr. Riezky Danang Dady,

MMRS.,[Link]., FISQua., CHQP
Direktur RSU San Medical Center

BERITA ACARA
PROSES KREDENSIAL/REKREDENSIAL TENAGA MEDIS

Berdasarkan hasil rapat tim kredensial yang diadakan pada hari ….. tanggal ……….. yang
dihadiri oleh :
1. Ketua Komite Medis :
2. Ketua Sub Komite Kredensial :
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilaksanakan proses kredensial :

Nama :
Spesialis :
Pendidikan Terakhir :
Tahun Lulus :
Yang bersangkutan direkomendasikan untuk diberikan kewenangan klinis sesuai dengan
kompetensi di RSU San Medical Center.
Demikian berita acara ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tim kredensial

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Tirto Hartono, [Link] ( )

REKOMENDASI
(RAHASIA)

Berdasarkan hasil prose proses rekredensial pada hari …… tanggal ……………. Dengan ini Ketua
Komite Medis RSU San Medical Center menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Riwayat Pendidikan :
Spesialisasi :
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

Alamat :

Memenuhi syarat untuk diterima sebagai staf tenaga medis dokter di KSM Dokter Umum di
RSU San Medical Center.
Yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian sebagai berikut :
a. Mewawancara Pasien.
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental.
c. Menentukan pemeriksaan penunjang.
d. Menegakkan diagnosis.
e. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan.
f. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
g. Melakukan tindakan kedokteran.
h. Menulis resep obat dan alat kesehatan.
i. Menerbitkan surat keterangan dokter, sesuai dengan Standar Profesi dan Standar
Pelayanan Medis Bidang Dokter Umum
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar - sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cikampek,

dr. Tirto Hartono, [Link]

Ketua Komite Medis

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SAN MEDICAL CENTER

NOMOR:

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK)
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)
ATAS NAMA dr. Riyan
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

DI LINGKUNGAN DIREKTUR RSU SAN MEDICAL CENTER

Menimbang :
1. bahwa untuk menentukan kewenangan klinis dokter dalam menjalankan tindakan medis
perlu dilakukan kredensial;
2. bahwa rumah sakit harus memiliki rincian kewenangan klinis dokter berdasarkan jenis
kompetensi yang dimiliki;
3. bahwa rumah sakit perlu menerbitkan Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) dengan Keputusan Direktur;.

Mengingat :
1. Undang-Undang No.17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
2. PMK RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelanggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : Menerbitkan Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis
(RKK) Atas nama dr. Riyan di Lingkungan RSU San Medical Center.
KEDUA : Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sebagaimana dimaksud, tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau kekurangan akan
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cikampek
Pada tanggal :
Direktur RSU San Medical Center,

Dr.(Cand) dr. Riezky Danang Dady,

MMRS.,[Link]., FISQua., CHQP

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :
TAHUN LULUS :
PERMOHONAN DISETUJUI
RINCIAN KEWENANGAN KEWENANGAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
DAFTAR 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
 PT. Sentul Sarana Medika
Jl. A Yani No. 16 Cikampek
Kab. Karawang- Jawa Barat, Indonesia
Telp. (0264)8389060, 8386671 – Hp. 082211448814
Call Center15000 - 19

6 Infeksi saluran napas atas

7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharyngitis
11 Rhinitis
12 Tonsillitis
13 Food alergi
14 Acut bronchitis
15 Malaria
16 Dysentri bacilli
17 Cholers
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbili
21 Mumpa

KETERANGAN KETERAMPILAN KLIINIS DOKTER:

Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengatahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini.
Tingkat keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervise.
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Cikampek, Mengetahui,
Ketua Komite Medis Direktur RSU San Medical Center

[Link] Hartono,[Link] Dr.(Cand) dr. Riezky Danang Dady,

MMRS.,[Link]., FISQua., CHQP