Scribd
Unggah
2 tayangan1 halaman

Doccc ICcc

Dokumen ini adalah surat persetujuan tindakan medis yang menyatakan bahwa individu yang menandatangani setuju untuk menjalani prosedur medis tertentu setelah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, sifat, biaya, dan risiko dari tindakan tersebut. Penandatangan mengonfirmasi bahwa keputusan ini diambil tanpa paksaan. Surat ini ditandatangani di Cirebon.

Diunggah oleh

Putriy Pp
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
2 tayangan1 halaman

Doccc ICcc

Dokumen ini adalah surat persetujuan tindakan medis yang menyatakan bahwa individu yang menandatangani setuju untuk menjalani prosedur medis tertentu setelah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, sifat, biaya, dan risiko dari tindakan tersebut. Penandatangan mengonfirmasi bahwa keputusan ini diambil tanpa paksaan. Surat ini ditandatangani di Cirebon.

Diunggah oleh

Putriy Pp
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : (LK/PR)
Umur/ Tggl Lahir :
Alamat :
Telp :
No KTP :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan medis berupa


...........................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri, yang tujuan,sifat,biaya,dan resiko yang dapat ditimbulkan dari
tindakan medis tersebut telah cukup dijelaskan oleh tenaga medis dan saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon,
Yang membuat pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai