Scribd
Unggah
2 tayangan6 halaman

Admin 01

Dokumen ini adalah formulir rujukan pasien bernama Tn. Angga Wardana yang berusia 19 tahun, dengan keluhan utama nyeri pada panggul dan tungkai bawah kiri. Diagnosis sementara mencakup gross hematuria dan beberapa fraktur, serta terapi sementara yang telah diberikan. Pasien dirujuk ke RS Bhayangkara untuk penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis.

Diunggah oleh

Dan As
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
2 tayangan6 halaman

Admin 01

Dokumen ini adalah formulir rujukan pasien bernama Tn. Angga Wardana yang berusia 19 tahun, dengan keluhan utama nyeri pada panggul dan tungkai bawah kiri. Diagnosis sementara mencakup gross hematuria dan beberapa fraktur, serta terapi sementara yang telah diberikan. Pasien dirujuk ke RS Bhayangkara untuk penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis.

Diunggah oleh

Dan As
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

 Rumah sakit Yang Dituju : RS.

Bhayangkara
 Nama Anggota Petugas Yang Merujuk :

 Dokter / Perawat :
 Dokter / Perawat :

 Dokters pesialis Yang Dituju : dr. Sp. OT /[Link]


 Dokter Spesialis :

FORMULIR RUJUKAN PASIEN


No : /441.6 /RSUD WMX / 2023

Kis : 0000401389119

 Nama : Tn. Angga Wardana


 Umur : 19 Tahun
 Pekerjaan : Swasta
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Alamat : Wamena Kabupaten Jayawijaya-Papua

1. Keluhan Utama : Nyeri pada panggul, tungka bawah kiri


2. Anamnesa : Riwayat KLL, nyeri pada panggul, BAK berdarah, luka terbuka pada tungkai bawah kiri

Keadaan Umum :TSB

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 130/78 mmHg Tinggi Badan : Cm

Nadi : 103 x /menit Berat Badan : Kg

Suhu : 36,7 ºc

Pernapasan : 17/menit

3. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtive anemis, sklera tidak ikterik

Thorax : Ves +/+, Wh -/- Rh -/- simetris, retraksi -/-

Abdomen : Nyeri tekan kanan bawah, Bu (+)

Ekstremitas : Terpasang Spalk R cruris sinistra

4. Diagnosis Sementara : Gross Hematuria + Closed Fracture Os Ilium, Pubis, Sacrum


Open Fracture tibia (S) + suspect Fracture Metatarsal, Riwayat shock
hipovolemik ( teratasi ), Anemia
5. Pemeriksaan Penunjang : Terlampir
Terapi Sementara : - IVFD RL 2000 ML (24 jam )
Drip cocktail asam tranexamat 500 mg + vit K 1 ampul
: Inj. Ceftriaxone 1g / 12 Jam
: Inj. Ranitidine 50 mg /12 jam
: Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam
: Inj. Drip metronidazole 500 mg /8 Jam
Terpasang DC
Terpasang pelvic bandage
Tranfusi PRC 1 Bag

Wamena, 02-6-2023
Dokter Yang Merujuk,

dr. Emmy Palinggi,Sp.B


Keterangan :

Konfirmasi Pre Rujukanpada :

 Nama RumahSakit :
 Nama Petugas :
Hari/Tanggal/Jam Konfirmasi :

Robek Disini ( Dikembalikan untuk petugas yang merujuk )

SERAH TERIMA PASIEN

 Pasien Sudah Diterima Di IGD RS :


 Hari / Tanggal :
 Jam :
 Pasienditerimadalamkeadaan :

Petugas RSUD WAMENA Petugas RS penerima


Rujukan

Nama & TTD Nama, TTD, Cap RS

( ……………………………….)
( …………………………………..)
LEMBAR OBSERVASI SELAMA TRANFER RSUD WAMENA
LEMBAR OBSERVASI SELAMA RUJUKAN RSUD WAMENA

Tanggal Tanda-tanda vital Intake Output


/jam KU Kesadaran TD RR N S SpO2 Jenis cairan Tranfusi NGT/ Obat Muntah BAK Drain BAB
OGT

Petugas RSUD WAMENA Petugas RS penerima Rujukan


Nama & TTD Nama & TTD

(.........................................) (.............................................. )

Keterangan :

Lembar oberservasi pasien ditujukan un


tuk rumah sakit yang dituju, mengenai observasi pasien selama dalam rujukan

Anda mungkin juga menyukai