PONDOK PESANTREN RIYADLUL MUTTAQIEN

AKTA NOTARIS : ISEP RAHMAYADI, SH., MKn

NOMOR : 68 Tanggal 15 MARET 2013
ZIN OPRASIONAL PONDOK PESANTREN NO : 972 / 2016
Alamat: Dsn. Simpang RT. 04 RW. 01 Ds. Haurngombong Kec. Pamulihan 45362

Nomor surat :001/PP-RM/MLB-BAZNAS/VIII/2023 Sumedang, 11 Agustus 2023

Perihal : Proposal permohonan program Madrasah Layak Belajar
Kepada Yth.
Ketua Badan Amil Zakat Nasional Republik Indonesia

Assalamualaikum wr wb
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Ahmad Nasrulloh Tajularifin
NIK : 3211132911000002
Jabatan : Pengurus Pondok Pesantren Riyadlul Muttaqien
Alamat : Dusun Simpang RT 004 RW 001 Desa Haurngombong
Kecamatan Pamulihan, Sumedang

No HP/WA : 087771733187
Renovasi : Ruang Kelas

Bersama ini kami mengajukan permohonan program Madrasah Layak Belajar. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan sebagai berikut:
1) KTP Pengurus Pesantren
2) Foto halaman depan buku rekening Pondok Pesantren
3) Susunan pengurus Pesantren
4) Legalitas Pondok Pesantren (piagam Izin operasional)
5) Foto kondisi dan situasi bangunan ruang kelas
6) Data nama siswa Santri tidak mampu
7) Rincian Anggaran Biaya
8) Formulir asesmen kelayakan mandiri

Besar harapan kami agar Bapak/ Ibu dapat menyetujui permohonan ini.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Wassalamualaikum wr wb

Pengasuh Pesantren

(Ahmad Nasrulloh Tajul Arifin)

KTP Pengurus Pesantren

Foto halaman depan buku rekening madrasah

(Catatan: Rekening atasnama madrasah, namun bukan rekening BOS, PIP, atau bendahara.
Upayakan bank syariah seperti BSI atau lainnya)
Susunan pengurus madrasah dan panitia program

No Nama Struktur pengurus Struktur No. Whatsapp

madrasah kepanitiaan
program MLB
1 Ahmad Nasrulloh Pengurus Pesantren Ketua panitia
2 Huriyatul Muslimah Bendahara Madrasah Tim pengelola
keuangan
3 Taufik Hidayatulloh Sekertaris Madrasah Tim pelaporan
4 Ahmad Husna Guru wali kelas Tim
dokumentasi
Dan seterusnya
Legalitas Pondok Pe

Piagam izin operasional

Foto kondisi ruang kelas madrasah yang akan direnovasi
Foto 1

Foto 2

Foto 3
Data siswa madrasah yang miskin (penghasilan keluarga siswa kurang dari
Rp4.615.749 perbulan)

No Nama Lengkap Jenis Kelamin NIK

1 TAUFIK HIDAYATULLOH Laki-Laki 3211181501030000
2 IMAN NURYAMAN Laki-Laki 3278061406950000
3 DILLA FUJI RAMADHANI Perempuan 3211135909080000
4 MUHAMAD NUR MAHDI Laki-Laki 3211111609010010
5 ANI NURAENI Perempuan 3211137011100000
6 MUHAMAD REVALNA Laki-Laki 3211131012100000
MUHAMMAD NAUFAL FAWWAZI
7 HIDAYAT Laki-Laki 3211130609110000
8 SITI LATHIFAH NOER HIDAYAT Perempuan 3211136711110000
9 WAHYU MUHAMAD BILAL Laki-Laki 3211132805110000
10 FATURAHMAN AL GHOZI Laki-Laki 3211111608110000
MUHAMMAD BASYAR ALHAFI
11 AMRULLOH Laki-Laki 3211130808110000
12 SARAH NUR SAFA Perempuan 3211133560711000
13 ANNISA ANYA AURELA Perempuan 3211136505120000
14 AZKA NURROHMAN Laki-Laki 3211131004120000
15 WISNU SATRIA SAHPUTRA Laki-Laki 3211110806120000
16 KHANSA NABILA MAHARANI Perempuan 3211135306100000
17 AISYAH NURUSSANA WULANDARI Perempuan 3317054503120000
18 NABIL ALGHIFARI Laki-Laki 3211130804070000
19 RESTU MAULANA PRADITHIA Laki-Laki 3211130910080000
20 NURI MAELASARI Perempuan 3211135504110000
21 RAGIL MUNAWAR Laki-Laki 3211130305040010
22 RIZKY MAULANA BURHANUDDIN Laki-Laki 3278102802020000
23 MOCHAMAD ARID ALFAN SAMANI Laki-Laki 3278062707080000
24 RIFAL TAJALI Laki-Laki 3204350707080000
25 NINGRUM AGUSTINA Perempuan 3211135808000010
26 MUHAMAD RAMDHAN Laki-Laki 3211132510020000
27 MUHAMMAD ARIPIN ILHAM MUZAKI Laki-Laki 3211122612040000
28 ERIK DAVIDTIANSYAH Laki-Laki 3211130811090000
29 LUTHFI KHOIRUNNISA Perempuan 3211135910120000
30 MEGA NUR AZIZAH Perempuan 3211134511080000
31 CITRA PUSPITA Perempuan 3211134207090000
32 ASEP IRPAN HILMI Laki-Laki 3211122106090000
33 DUDE AFSEL NUGRAHA DARMAWAN Laki-Laki 3211131106100000
34 SITI KHOZANATUS SAADAH Perempuan 3278105911000000
35 TIARA NUR AFIFAH Perempuan 3211134402090000
36 ARIF GUNAWAN Laki-Laki 3203310204060000
37 RIKO NUR AZIZ Laki-Laki 3211112805030000
38 SITI YULIANI Perempuan 3211116009020000
39 ADIE YAKSA Q NASTIAR Laki-Laki 3211112010080000
 40 SITI NURFAUZIAH Perempuan 3211136803100000
41 TINA MARLINA Perempuan 3211135311060000
42 [Link] SAEPULAH Laki-Laki 3211022606010000
43 CECEP KUSNADI Laki-Laki 3211130501100000
44 BISMA ARSA FADILAH Laki-Laki 3215191810110000
45 GIFARI SUPRAYOGI PRATAMA Laki-Laki 3211111405020000
46 EFI LUTFI LATIFAH Perempuan 3211136910080000
47 M. FAIZ ULUL ROSYAD Laki-Laki 3211163010080000
48 LUTHFA ZAHROTUNNISA Perempuan 3211135910120000
49 AHMAD YASIN Laki-Laki 3211130306000000
50 ADNAN MUSTOFA Laki-Laki 3211132111090000
51 SANDI ISHAN RAMADHANI Laki-Laki 3211112609080000
52 MUHAMMAD DANI SETIAWAN Laki-Laki 3211120506090000
53 AHMAD HUSNA MANARUL HIDAYAT Laki-Laki 3278102905990000
54 ADIT TOJIRIN Laki-Laki 3204351509060000
55 DARIS SALEM HUSNIL AKMAL Laki-Laki 3211130211070000
56 REYSA PUTRI RIZKI UTAMI Perempuan 3211135011080000
57 AULIA ZAHRA LILI AGUSTIN Perempuan 3211136408080000
58 KAILA AULIYA Perempuan 3211134308090000
59 AMIN MUBAROK Laki-Laki 3274012302110000
60 SITI KURNIASARI Perempuan 3211136408030000
61 ANGGA MAULANA Laki-Laki 3211132802090000
62 KOKO KOMARA Laki-Laki 3211063009040000
63 MUHAMAD PARID ALFARIDZI Laki-Laki 3205403004090000
64 NABILA SITI AISYAH Perempuan 3211113541110000
65 RIZKI FIRMANSYAH Laki-Laki 3211130701110000
66 MUHAMMAD RIZKY NUR RAHMAN Laki-Laki 3211131910100000
67 DINAR AULIA FITRIANI Perempuan 3211135807110000
68 NURI MAHARANI Perempuan 3211135604110000
69 DESTIA ADHELIA Perempuan 3211134712100000
70 ANNISA SUCI NURSETIANI Perempuan 3211134311110000
71 SAYYID 'AQIIL ALMUFASSIR Laki-Laki 3206382003120000
72 MUHAMMAD NIZAM ARRIZKY Laki-Laki 3211131505110000
73 NADILA EVITA Perempuan 3211136408110000
74 NASYA DEWI MAHARANI Perempuan 3211134109090000

dst
Rincian Anggaran Biaya
Klik 2x pada tabel dibawah ini untuk edit

Harga
No Uraian pekerjaan / barang Qty Satuan Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
Biaya Renovasi 20.800.000
1 Kayu 4 batang 1.500.000 6.000.000
2 Kayu Usuk 25 Batang 90.000 2.250.000
3 Talang Galvalum 25 Meter 18.000 450.000
4 Plavon PVC 56 meter 165.000 9.240.000
5 Lampu 5 Buah 30.000 150.000
6 kipas angin 1 buah 750.000 750.000
7 keramik dinding 20 dus 65.000 1.300.000
8 Semen 10 sak 55.000 550.000
9 Tdus dan Peralon 1 paket 110.000 110.000
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
Operasional Renovasi (Maksimal Rp5.000.000) 4.161.000
21 Spanduk branding 2x1 M (Wajib) 1 Pcs 100.000 100.000
22 Plat Eser 1,2 mm visual stiker A5 (Wajib) 1 Pcs 61.000 61.000
23 Tukang 2 Orang 2.000.000 4.000.000
24 0
25 0
TOTAL 24.961.000
Maksimal 25.000.000
Selisih (Harus 0) 39.000

Ketentuan
Kolom berwarna abu sudah menggunakan rumus sehingga yang perlu diisi kolom
1
berwarna putih
2 Maksimal Rp5.000.000 untuk operasional renovasi.
3 Semakin sedikit operasional semakin baik
 FORM ASESMEN KELAYAKAN RUANG KELAS

Nama Madrasah Pondok Pesantren Riyadlul Alamat Dusun Simpang RT 004 RW 001
Muttaqien Desa Haurngombong Kecamatan
NSP 510032110085 Pamulihan Sumedang
Nama Kepala DIDIN ROSIDIN, S.H
Madrasah

*Ceklis pada kotak sesuai kondisi ruang kelas

Deskripsi
No Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Kerusakan
Komponen A B C D
• Struktur atap melendut
• (kayu) Keropos rangka
• (kayu) retak/sobek pada
meluas
kayu di bagian sambungan • Rangka atap runtuh
• (besi/baja) Karat
paku, baut atau pelat • Komponen struktur
Rangka atap rangka meluas,
• (besi/baja) flense profil tertekuk
dalam • Seng rusak, kaso-kaso
1 Atap sobek, retak pada sambungan • Sambungan putus,
kondisi baik rusak.
las profil tertekuk,
• Genteng retak dan
• Gording/ rangka plafon konstruksi runtuh
terdapat bocoran
melendut. Bocoran meluas
terbatas

• A • B • C • D
• Dinding retakan meluas
• Dinding miring atau
Retakan permukaan (lebar retakan kira-kira 1-2
Dinding angkur tidak ada
dinding terlihat jelas mm)
dalam • Dinding berlubang
2 Dinding (lebar retakan kira-kira • Dinding partisi/ penutup
kondisi baik atau runtuh sebagian
0.2 mm- 1.0 mm) plafon terlepas
• Dinding runtuh
• Retakan besar pada dinding
• A • B • C • D
Terjadi indikasi
• Penutup langit-langit
kelembaban atau
melendut sangat besar
genangan air pada
Plafon dalam Penutup bukaan langit-langit dengan kemungkinan
plafon meluas dengan
3 Plafon kondisi baik terlepas keruntuhan besar
bercak pada lapisan
• Rangka langit-langit
warna langit-langit
runtuh
meluas
• A • B • C • D
Lantai dalam Penutup lantai retak / Penutup lantai retak / remuk / Penutup lantai
4 Lantai kondisi baik remuk sebagian terlepas sebagian meledak dan terlepas
• A • B • C • D
Pintu, kusen,
Sebagian pintu, kusen,
Pintu, jendela Pintu, kusen, dan jendela Tidak ada pintu,
dan jendela dalam
5 kusen, dan dalam dalam kondisi rusak kusen, dan jendela
kondisi rusak
jendela kondisi baik
• A • B • C • D
TOTAL
CEKLIS

Kesimpulan
Nama dan
kelayakan ruang
Rekomendasi (Diisi BAZNAS) Tandatangan Catatan
kelas (Diisi
Kepala Madrasah
BAZNAS)
• Direkomendasikan bangun total
• Ruang kelas dengan dukungan swadaya
layak • Direkomendasikan renovasi atau
• Ruang kelas peningkatan kualitas ruang kelas
tidak layak • Tidak dapat dibantu (tulis alasan
di kolom catatan)