YAYASAN BANI HANNAN

MADRASAH IBTIDAIYAH RIYADLUL MUTTAQIEN

Kantor : Dusun Simpang RT.004/ RW.001, Desa Haurngombong, Kecamatan Pamulihan,
Kabupaten Sumedang, J awa Barat. Email : misriyadlulmuttaqien@[Link]

Nomor surat :001/MI-RM/MLB-BAZNAS/VIII/2023 Sumedang, 11 Agustus 2023

Perihal : Proposal permohonan program Madrasah Layak Belajar
Kepada Yth.
Ketua Badan Amil Zakat Nasional Republik Indonesia

Assalamualaikum wr wb
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Ahmad Nasrulloh Tajularifin
NIK : 3211132911000002
Jabatan : Pengurus Madrasah Ibtidaiyyah
Alamat : Dusun Simpang RT 004 RW 001 Desa Haurngombong
Kecamatan Pamulihan, Sumedang

No HP/WA : 087771733187
Renovasi : Ruang Kelas

Bersama ini kami mengajukan permohonan program Madrasah Layak Belajar. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan sebagai berikut:
1) KTP Pengurus Madrasah
2) Foto halaman depan buku rekening Madrasah
3) Susunan pengurus Madrasah
4) Legalitas Madrasah (piagam Izin operasional)
5) Foto kondisi dan situasi bangunan ruang kelas
6) Data nama siswa Santri tidak mampu
7) Rincian Anggaran Biaya
8) Formulir asesmen kelayakan mandiri

Besar harapan kami agar Bapak/ Ibu dapat menyetujui permohonan ini.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Wassalamualaikum wr wb

Pengurus Madrasah

(Ahmad Nasrulloh Tajul Arifin)

KTP Pengurus Madrasah

Foto halaman depan buku rekening madrasah

(Catatan: Rekening atasnama madrasah, namun bukan rekening BOS, PIP, atau bendahara.
Upayakan bank syariah seperti BSI atau lainnya)
Susunan pengurus madrasah dan panitia program

No Nama Struktur pengurus Struktur No. Whatsapp

madrasah kepanitiaan
program MLB
1 Ahmad Nasrulloh Pengurus Pesantren Ketua panitia
2 Huriyatul Muslimah Bendahara Madrasah Tim pengelola
keuangan
3 Ade Dirman Sekertaris Madrasah Tim pelaporan
4 Ahmad Husna Guru wali kelas Tim
dokumentasi
Dan seterusnya
Legalitas Madrasah

Piagam izin operasional

Foto kondisi ruang kelas madrasah yang akan direnovasi
Foto 1

Foto 2

Foto 3

R
Data siswa madrasah yang miskin (penghasilan keluarga siswa kurang dari
Rp4.615.749 perbulan)

N
o Nama Lengkap Jenis Kelamin NIK
'321113610618000
1 ADELIA ZAHRA Perempuan 3
'321113620818000
2 AFIFA NAHDA RAFANDA Perempuan 1
'350913070718000
3 AHMAD SALIM AL HALABY Laki-laki 2
'321113600319000
4 ALMIRA AULIA AZAHRA Perempuan 1
'321113230918000
5 ANDRI ROHMAN Laki-laki 1
'321113500618000
6 AZKADINA KANZIA NAHDA Perempuan 1
'321113650718000
7 AZZAHRA SYIFA ALFANISA Perempuan 3
'327316100418000
8 DAFIAN PUTRA LIHAWA Laki-laki 1
'321113021018000
9 ELVAN GIOVANNI ARRYANT Laki-laki 2
'321113631118000
10 FARHANA ZULAIKHA Perempuan 5
'321113520818000
11 HASNA NABILA AYU Perempuan 2
'321113120118000
12 MIFZAL FAHLEVI MUBAROK Laki-laki 2
'321113290818000
13 MUHAMMAD AGUNG ALFA RIZQI Laki-laki 2
'321113250319000
14 MUHAMMAD ALIF AL HAFIDZ Laki-laki 2
'321113700119000
15 RATU QIANA KHALISA Perempuan 2
'321113080718000
16 RIVAN WALI ERYANTO Laki-laki 1
'321113530818000
17 SYAHNA SUNDARI Laki-laki 2
'321113050119000
18 VAREL AREXSI Laki-laki 1
'321113540419000
19 ADELLIA FARANISA AZNI Perempuan 1
20 ALFIYAH HASNA NOER HIDAYAT Perempuan 3211136004180001
'321113220518000
21 ARFAN KAINDRA AZWAN KAMIL Laki-laki 5
22 ARSYAD MAUZA HIZAM Laki-laki '321113081017000
 1
'321113700918000
23 DEVILA MUTIARA AZZAHRA Perempuan 1
'321113571218000
24 HAPSHA KAPILATUNISA Perempuan 1
'321113260918000
25 MUHAMMAD AKHTAR MUZZAQI Laki-laki 2
'321113120219000
26 MUHAMMAD HISYAM ABNAR Laki-laki 3
'321113281218000
27 MUHAMMAD KHAIRUL DZAKY Laki-laki 4
'321113280418000
28 MUHAMMAD NAJIB ALBAIHAQI Laki-laki 1
'321113500818000
29 NASYA NUR AZIZAH Perempuan 1
'321519410218000
30 RAYYA IFFATIN SHIDQIYA Perempuan 2
'321113311018000
31 SABILAL MUHTADIN HAMIDIE Laki-laki 2
'321113690718000
32 SALMA NURSALSABILA Perempuan 1
'321113480119000
33 SILVIANI Perempuan 2
'321113210219000
34 SYAHRIL KHAIRAN RIZIQ Laki-laki 2
'321113410719001
35 SYIFA LISMIRA MARIYAM Perempuan 0
'321113620319000
36 WILYA LAYLA HAFIDZOH Perempuan 1
'321525150217000
37 ABDULLAH MUSA NAHDI Laki-laki 5
'321113170416000
38 AGUNG GUNAWAN Laki-laki 2
'321113421216000
39 ASA ADZKIYATU SHALIHA Perempuan 1
'321113410417000
40 HAIFA AZRI INAYAH Perempuan 2
'321113310516000
41 HILMAN MUHAMMAD FADHILAH Laki-laki 2
'321111100516000
42 KENZIE MAHARDIKA PUTRA Laki-laki 2
'321113681116000
43 LAISHA HAINI Perempuan 1
'321113090416000
44 MUHAMAD RIZKY ADITYA Laki-laki 2
'350913090816000
45 MUHAMMAD FAHDULLOH QULYUBY Laki-laki 4
46 MUHAMMAD WILDAN AL GHIFARI Laki-laki '321113041116000
 1
RAFFASYA MUHAMMAD RIZKI '321113081216000
47 FADILLAH Laki-laki 1
'321113510916000
48 RAZIQ HANNANIA MULYADI Perempuan 1
'321113121016000
49 REVAN ARRASYID Laki-laki 2
'321113700116000
50 SYAQILA NUR ADZIKRA Perempuan 1
'327312180516000
51 TOUFIK PRATAMA Laki-laki 3
'321113010816000
52 ZACKY AZZAM HABIBIE Laki-laki 1

dst
Rincian Anggaran Biaya
Klik 2x pada tabel dibawah ini untuk edit

Harga Satuan
No Uraian pekerjaan / barang Qty Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
Biaya Renovasi 20,800,000
1 Kayu 4 batang 1,500,000 6,000,000
2 Kayu Usuk 25 Batang 90,000 2,250,000
3 Talang Galvalum 25 Meter 18,000 450,000
4 Plavon PVC 56 meter 165,000 9,240,000
5 Lampu 5 Buah 30,000 150,000
6 kipas angin 1 buah 750,000 750,000
7 keramik dinding 20 dus 65,000 1,300,000
8 Semen 10 sak 55,000 550,000
9 Tdus dan Peralon 1 paket 110,000 110,000
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
Operasional Renovasi (Maksimal Rp5.000.000) 4,161,000
21 Spanduk branding 2x1 M (Wajib) 1 Pcs 100,000 100,000
22 Plat Eser 1,2 mm visual stiker A5 (Wajib) 1 Pcs 61,000 61,000
23 Tukang 2 Orang 2,000,000 4,000,000
24 0
25 0
TOTAL 24,961,000
Maksimal 25,000,000
Selisih (Harus 0) 39,000

Ketentuan
Kolom berwarna abu sudah menggunakan rumus sehingga yang perlu diisi kolom berwarna
1
putih
2 Maksimal Rp5.000.000 untuk operasional renovasi.
3 Semakin sedikit operasional semakin baik
 FORM ASESMEN KELAYAKAN RUANG KELAS

Nama Madrasah Pondok Pesantren Riyadlul Alamat Dusun Simpang RT 004 RW 001
Muttaqien Desa Haurngombong Kecamatan
NSP 510032110085 Pamulihan Sumedang
Nama Kepala ARIF NURHIDAYATULLOH, [Link],
Madrasah [Link]

*Ceklis pada kotak sesuai kondisi ruang kelas

No Komponen Tidak Rusak Rusak Rusak Sedang Rusak Berat (D) Keterangan
(A) Ringan (C)
(B)
Tidak terlihat jelas
pada foto (tidak bisa
1 Atap dipastikan)
Cat mengelupas,
lembab, bercak
kerusakan meluas,
2 Dinding ✔ retakan kecil
Bercak
rembesan/kelembaba
n, lampu sebagian
terlepas/berfungsi
3 Plafon ✔ sebagian
Keramik masih baik,
rata, tidak ada
4 Lantai ✔ pecah/terlepas
Pintu, kusen, Kusen/jendela cat
5 jendela ✔ mengelupas, kusam
Kesimpulan
Nama dan
kelayakan ruang
Rekomendasi (Diisi BAZNAS) Tandatangan Catatan
kelas (Diisi
Kepala Madrasah
BAZNAS)

• Direkomendasikan bangun total

• Ruang kelas dengan dukungan swadaya
layak • Direkomendasikan renovasi atau
• Ruang kelas peningkatan kualitas ruang kelas
tidak layak • Tidak dapat dibantu (tulis alasan
di kolom catatan) AHMAD
NASRULLOH