SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
DATA PEGAWAI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Yati Indriyani
2. Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 17 Juli 1998
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5.. Pangkat/ Golongan : III a
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Jabatan Fungsional
7. Pada Instansi : RSUD Muara Bengkal
8. Masa Kerja Golongan : 10 Bulan
Masa Kerja Tambahan :-
Masa Kerja Keseluruhan : 10 Bulan
9. Digaji Menurut : PP 10 Tahun 2024
10. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sungai Mahakam [Link] 34, Rt. 035 Kelurahan
Swarga Bara, Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten
Kutai Timur, Kalimantan Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai …………………dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………. Sebulan
b. Mempunyai pension /pensiun Janda Rp …………………………. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama
Istri/Suami/Anak/
Tanggal Instansi
No Tanggungan Tanggal Lahir Pekerjaan KET
Perkawinan Istri
Seluruhnya
RSUD
Dion Dwi Sangatta, 20 Juni
1 Swasta Muara
Mahezra 20-03-1998 2025
Bengkal
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (anak yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya
Mengetahui/ menyetujui Sangatta, 25 Maret 2026
Kepala Dinas, Yang Menerangkan
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
DATA PEGAWAI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Yati Indriyani
2. Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 17 Juli 1998
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5.. Pangkat/ Golongan : III a
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Jabatan Fungsional
7. Pada Instansi : RSUD Muara Bengkal
8. Masa Kerja Golongan : 10 Bulan
Masa Kerja Tambahan :-
Masa Kerja Keseluruhan : 10 Bulan
9. Digaji Menurut : PP 10 Tahun 2024
10. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sungai Mahakam [Link] 34, Rt. 035 Kelurahan
Swarga Bara, Kecamatan Sangatta Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya :
e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai …………………dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………. Sebulan
f. Mempunyai pension /pensiun Janda Rp …………………………. Sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama
Istri/Suami/Anak/
Tanggal Instansi
No Tanggungan Tanggal Lahir Pekerjaan KET
Perkawinan Istri
Seluruhnya
RSUD
Dion Dwi Sangatta, 20 Juni
1 Swasta Muara
Mahezra 20-03-1998 2025
Bengkal
h. Jumlah anak seluruhnya : 3 (anak yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya
Mengetahui/ menyetujui Sangatta, 25 Maret 2026
Kepala Dinas, Yang Menerangkan
dr. H. Yuwana Sri Kurniawati., [Link] Yati Indriyani, [Link],Keb