PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 12012200337750022

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja,
Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN APOTEK kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT BELIANG FARMA RETAILINDO

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1201220033775
3. Alamat Kantor : JALAN [Link] IX KAV.3 LANTAI 2, Desa/Kelurahan Menteng, Kec.
Jekan Raya, Kota Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah,
Kode Pos: 73111
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 085216155072
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 47721 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia
(KBLI) Di Apotik
7. Lokasi Usaha : Jl. Cilik Riwut km 16 Kereng Pangi sebelah polres katingan Ruko Kav 4 ,
Desa/Kelurahan Hampalit, Kec. Katingan Hilir, Kab. Katingan, Provinsi
Kalimantan Tengah,
Kode Pos: 73112
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 9 Januari 2024

a.n. Bupati Katingan

Kepala DPMPTSP Kabupaten Katingan,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 9 Januari 2024

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 12012200337750022

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
47721 Perdagangan Eceran Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah 5 Tahun
Barang Dan Obat - Administrasi. memenuhi Kabupaten
Farmasi Untuk - Lokasi. persyaratan Katingan
Manusia Di Apotik - Bangunan.
- Sarana, prasana dan peralatan.
- SDM.

Kewajiban:
- Standar pelayanan kefarmasian di Apotek.
- Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
Laporan pelayanan kefarmasian. Laporan SIPNAP.
- Mengajukan permohonan perubahan izin, jika
terdapat: Perubahan Apoteker penanggung jawab.
Perubahan nama Apotek. Perubahan alamat/lokasi.
Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non
perseorangan).

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 1201220033775

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha
(NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT BELIANG FARMA RETAILINDO

2. Alamat Kantor : JALAN [Link] IX KAV.3 LANTAI 2, Desa/Kelurahan Menteng, Kec.
Jekan Raya, Kota Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah,
Kode Pos: 73111
No. Telepon : 085216155072
Email : beliangfarmaretailindo@[Link]
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 12 Januari 2022

Perubahan ke-17, tanggal: 5 Juni 2023

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 23 November 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 1201220033775

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A. Tabel Kegiatan Usaha yang Memiliki Perizinan Berusaha yang Berlaku Efektif sebelum implementasi Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Perizinan Berusaha
JL. SISINGAMANGARAJA NO. 23,
Perdagangan Eceran Desa/Kelurahan Menteng, Kec. Jekan Raya, Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Barang Dan Obat Kota Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah REPUBLIK INDONESIA
1 47721
Farmasi Untuk Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: 0220202771652
Manusia Di Apotik Nomor Izin: Tanggal terbit: 15 Juli 2020
Tanggal terbit:
JL. DR. MURJANI NO. 19 RUKO NO. 7,
Perdagangan Eceran Desa/Kelurahan Pahandut, Kec. Pahandut, Kota Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Barang Dan Obat Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah REPUBLIK INDONESIA
2 47721
Farmasi Untuk Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: 0247010032185
Manusia Di Apotik Nomor Izin: Tanggal terbit: 28 Oktober 2020
Tanggal terbit:
JL. KARET NO 3, Desa/Kelurahan Panarung,
Perdagangan Eceran Kec. Pahandut, Kota Palangkaraya, Provinsi Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Barang Dan Obat Kalimantan Tengah REPUBLIK INDONESIA
3 47721
Farmasi Untuk Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: 12012200337750004
Manusia Di Apotik Nomor Izin: Tanggal terbit: 23 Maret 2022
Tanggal terbit:
JL. BELIANG KAV 7 , Desa/Kelurahan
Perdagangan Eceran Palangka, Kec. Jekan Raya, Kota Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Barang Dan Obat Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah REPUBLIK INDONESIA
4 47721
Farmasi Untuk Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: 30092100078990001
Manusia Di Apotik Nomor Izin: Tanggal terbit: 21 April 2022
Tanggal terbit:
JL RTA MILONO KM 9, Desa/Kelurahan
Perdagangan Eceran Sabaru, Kec. Sabangau, Kota Palangkaraya, Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Barang Dan Obat Provinsi Kalimantan Tengah REPUBLIK INDONESIA
5 47721
Farmasi Untuk Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: 9120106311732
Manusia Di Apotik Nomor Izin: Tanggal terbit: 13 Maret 2019
Tanggal terbit:
JL. CILIK RIWUT, Desa/Kelurahan Kasongan
Perdagangan Eceran Lama, Kec. Katingan Hilir, Kab. Katingan, Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Barang Dan Obat Provinsi Kalimantan Tengah REPUBLIK INDONESIA
6 47721
Farmasi Untuk Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: 12850006227230001
Manusia Di Apotik Nomor Izin: Tanggal terbit: 15 September 2021
Tanggal terbit:
JL. [Link] IX KAV III, Desa/Kelurahan
Perdagangan Eceran Menteng, Kec. Jekan Raya, Kota Palangkaraya, Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Barang Dan Obat Provinsi Kalimantan Tengah REPUBLIK INDONESIA
7 47721 Nama Penerbit Izin:
Farmasi Untuk Nomor Izin: 1219000441458
Manusia Di Apotik Nomor Izin: Tanggal terbit: 15 April 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Tanggal terbit:
Jl, Tjilik Riwut km 1 Blok Pasar Buah Komp.
Pasar Kahayan, Desa/Kelurahan Palangka,
Perdagangan Eceran Nama Penerbit Izin: PEMERINTAH
Kec. Jekan Raya, Kota Palangkaraya, Provinsi
Barang Dan Obat REPUBLIK INDONESIA
8 47721 Kalimantan Tengah
Farmasi Untuk Nomor Izin: 0220004470047
Nama Penerbit Izin:
Manusia Di Apotik Tanggal terbit: 04 April 2020
Nomor Izin:
Tanggal terbit:

B. Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko
Jenis Status Keterangan
1 47725 Perdagangan JL. Yos sudarso induk (Sebelah Menengah Rendah NIB Terbit -
Eceran Alat yos sudarso VII) Ruko Warna Sertifikat Terbit -
Laboratorium, warni No 6. , Desa/Kelurahan Standar
Alat Farmasi Menteng, Kec. Jekan Raya,
Dan Alat Kota Palangkaraya, Provinsi
Kesehatan Kalimantan Tengah
Untuk Kode Pos: 73112
Manusia
2 47721 Perdagangan JL. PATIH RUMBIH NO. 07, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Selat Tengah, Izin Terbit -
Barang Dan Kec. Selat, Kab. Kapuas,
Obat Farmasi Provinsi Kalimantan Tengah
Untuk Kode Pos: 73516
Manusia Di
Apotik
3 47721 Perdagangan JL. RAYA GALAXY NO 5A, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Menteng, Kec. Izin Terbit -
Barang Dan Jekan Raya, Kota
Obat Farmasi Palangkaraya, Provinsi
Untuk Kalimantan Tengah
Manusia Di Kode Pos: 73111
Apotik
4 47721 Perdagangan JLN. RTA MILONO/JLN. Tinggi NIB Terbit -
Eceran PANGLIMA TAMPEI, RUKO Izin Terbit -
Barang Dan NO. 3, Desa/Kelurahan
Obat Farmasi Langkai, Kec. Pahandut, Kota
Untuk Palangkaraya, Provinsi
Manusia Di Kalimantan Tengah
Apotik Kode Pos: 73112
5 47721 Perdagangan Ruko Jalan Temanggung Tilung Tinggi NIB Terbit -
Eceran sebelah PT Dana Harapan Izin Terbit -
Barang Dan Bersama, Desa/Kelurahan
Obat Farmasi Menteng, Kec. Jekan Raya,
Untuk Kota Palangkaraya, Provinsi
Manusia Di Kalimantan Tengah
Apotik Kode Pos: 73111
6 47721 Perdagangan JL. KARET NO 3, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Panarung, Kec. Izin Terbit -
Barang Dan Pahandut, Kota Palangkaraya,
Obat Farmasi Provinsi Kalimantan Tengah
Untuk Kode Pos: 73112
Manusia Di
Apotik
7 47721 Perdagangan JL SETH ADJI RT/RW 003/001, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Panarung, Kec. Izin Terbit -
Barang Dan Pahandut, Kota Palangkaraya,
Obat Farmasi Provinsi Kalimantan Tengah
Untuk Kode Pos: 73311
Manusia Di
Apotik

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
8 47721 Perdagangan Jalan Tjilik Riwut, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Kasongan Izin Terbit -
Barang Dan Lama, Kec. Katingan Hilir, Kab.
Obat Farmasi Katingan, Provinsi Kalimantan
Untuk Tengah
Manusia Di Kode Pos: 74413
Apotik
Usaha Kecil berjalan sejak:
Agustus 2020
9 47721 Perdagangan Jl. Cilik Riwut Km. 1, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Palangka, Kec. Izin - Belum Terbit Lakukan
Barang Dan Jekan Raya, Kota - Lakukan pemenuhan
Obat Farmasi Palangkaraya, Provinsi pemenuhan persyaratan izin
Untuk Kalimantan Tengah persyaratan melalui [Link]
Manusia Di Kode Pos: 73112 melalui paling lambat 90
Apotik [Link] (sembilan puluh)
hari kerja sebelum
waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
10 47721 Perdagangan Jl. Tjilik Riwut km 1 Blok Pasar Tinggi NIB Terbit -
Eceran Buah Pasar Kahayan, Izin Terbit -
Barang Dan Desa/Kelurahan Palangka, Kec.
Obat Farmasi Jekan Raya, Kota
Untuk Palangkaraya, Provinsi
Manusia Di Kalimantan Tengah
Apotik Kode Pos: 74874
11 47721 Perdagangan Jl. Cilik Riwut km 16 Kereng Tinggi NIB Terbit -
Eceran Pangi sebelah polres katingan Izin - Belum Terbit Lakukan
Barang Dan Ruko Kav 4 , Desa/Kelurahan - Lakukan pemenuhan
Obat Farmasi Hampalit, Kec. Katingan Hilir, pemenuhan persyaratan izin
Untuk Kab. Katingan, Provinsi persyaratan melalui [Link]
Manusia Di Kalimantan Tengah melalui paling lambat 90
Apotik Kode Pos: 73112 [Link] (sembilan puluh)
hari kerja sebelum
waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
12 47721 Perdagangan JL. Rajawali Induk KM.2 Ruko Tinggi NIB Terbit -
Eceran no. 3 , Desa/Kelurahan Izin - Belum Terbit Lakukan
Barang Dan Palangka, Kec. Jekan Raya, - Lakukan pemenuhan
Obat Farmasi Kota Palangkaraya, Provinsi pemenuhan persyaratan izin
Untuk Kalimantan Tengah persyaratan melalui [Link]
Manusia Di Kode Pos: 73112 melalui paling lambat 90
Apotik [Link] (sembilan puluh)
hari kerja sebelum
waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
13 47721 Perdagangan Jalan Rajawali, Desa/Kelurahan Tinggi NIB Terbit -
Eceran Bukit Tunggal, Kec. Jekan Izin - Belum Terbit Lakukan
Barang Dan Raya, Kota Palangkaraya, - Lakukan pemenuhan
Obat Farmasi Provinsi Kalimantan Tengah pemenuhan persyaratan izin
Untuk Kode Pos: 73112 persyaratan melalui [Link]
Manusia Di melalui paling lambat 90
Apotik [Link] (sembilan puluh)
hari kerja sebelum
waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
14 47721 Perdagangan Jalan Hiu Putih Raya , Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Bukit Tunggal,
Izin - Belum Terbit Lakukan

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Barang Dan Kec. Jekan Raya, Kota - Lakukan pemenuhan
Obat Farmasi Palangkaraya, Provinsi pemenuhan persyaratan izin
Untuk Kalimantan Tengah persyaratan melalui [Link]
Manusia Di Kode Pos: 73312 melalui paling lambat 90
Apotik [Link] (sembilan puluh)
hari kerja sebelum
waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
15 47721 Perdagangan JL. KECIPIR, RUKO 9, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Panarung, Kec. Izin Terbit -
Barang Dan Pahandut, Kota Palangkaraya,
Obat Farmasi Provinsi Kalimantan Tengah
Untuk Kode Pos: 73111
Manusia Di
Apotik
16 47721 Perdagangan Jalan Adonis Samad, Tinggi NIB Terbit -
Eceran Desa/Kelurahan Panarung, Kec. Izin - Belum Terbit Lakukan
Barang Dan Pahandut, Kota Palangkaraya, - Lakukan pemenuhan
Obat Farmasi Provinsi Kalimantan Tengah pemenuhan persyaratan izin
Untuk Kode Pos: 73111 persyaratan melalui [Link]
Manusia Di melalui paling lambat 90
Apotik [Link] (sembilan puluh)
hari kerja sebelum
waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.