SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RENGK IRAWAN, [Link]

2. NIP : 199001242025211023
3. Tempat/Tanggal Lahir : KAB. PESISIR BARAT, 24 Januari 1990
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/ Golongan : VII ( Tujuh )
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Pengelola Layanan Operasional
9. Pada Instansi,Dep/ Lem : SMAN 1 PESISIR TENGAH PESISIR BARAT-DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PEMERINTAH
PROVINSI LAMPUNG
10. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
11. Digaji Menurut : PP Nomor 11 tahun 2024 dengan gaji pokok Rp 2.858.800
12. Alamat/ Tempat Tinggal : Pekon Seray, Kecamatan Pesisir Tengah
Kabupaten Pesisir Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut kerja pula sebagai:
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………………………………...sebulan
b. Mempunyai Pensiunan/ Pensiun Janda Rp………………………………….. sebulan
c. Kawin sah dengan :

NamaIstri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

No
Yang Ditanggung Kelahiran Perkawinan Sebulan

1 EGA SUNTA AGUNG 29-01-1999 06-11-2019 ASN PPPK 2.858.800 DITANGGUNG

d. Mempunyai Anak –anak dalam daftar di bawah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG , ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan tetap tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Pesisir Barat, 01 Agustus 2025

Kepala SMAN 1 Pesisir Tengah Yang Menerangkan

RODI SATRIA, [Link]., [Link] RENGK IRAWAN, [Link]

NIP. 19811206 200801 1 008 NIP. 199001242025211023
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji

[Link] menurut.
Status Tanggal
Tidak mendapat a. Keputusan
Anak Belum/ Sekolah/ meninggalnya/
No Tanggal 1. Beasiswa/ Pengadilan
Nama (ak) Pernah Kuliah Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya
Urut Lahir Dana Siswa negeri.
(at) Kawin Pada /
[Link] Dinas [Link] adopsi bagi
(aa) Ayah/Ibu
keturunan Tionghoa
1. INTAN DADARI ( ak ) 06-12-2020 - - - RENGKI EGA SUNTA - -
IRAWAN AGUNG

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa)
yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Mendapat
Anak Belum/
No Sekolah/ [Link] Bekerja atau
Nama (ak) Tanggal Lahir Pernah Keterangan
Urut Kuliah pada Siswa/Dana siswa Tidak bekerja
(at) Kawin
[Link] Dinas
(aa)
1.

2.

3.

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2) Hanya diisi jika dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal Dunia atau diceraikan