HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP (2 RANGKAP ASLI DAN 2 RANGKAP
FOTOCOPY).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2026

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/361/III/2026

tanggal 3 Maret 2026 tentang Penerimaan Bintara Polri Tahun Anggaran 2026, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A.
2026. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

YADI APRIATMOKO

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : HERY EDYANTO MERIZAL

Tempat/tgl lahir : RAKAM, 14 MEI 1983
Pekerjaan : POLRI
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : BAPAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : RHEIVALINA MAHARANI DEWI

Tempat/tgl lahir : SELONG, 27 JUNI 2006
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lombok Timur, 11 Maret 2026

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

LALU ZULKARNAIN, SH HERY EDYANTO MERIZAL

NIP. 199003252010011001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RHEIVALINA MAHARANI DEWI

Tempat/tgl lahir : SELONG, 27 JUNI 2006
Suku : SASAK
Agama : ISLAM
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT.002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Lombok Timur, 11 Maret 2026

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

HERY EDYANTO MERIZAL RHEIVALINA MAHARANI DEWI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

LALU ZULKARNAIN, SH
NIP. 199003252010011001
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RHEIVALINA MAHARANI DEWI Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : WANITA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Tempat Lahir : SELONG Alamat : BAGEK LONGGEK
Tanggal Lahir : 27 JUNI 2006 TIMUR RT.002, RW.000, KELURAHAN
Suku : SASAK RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK
TIMUR, PROV. NUSA TENGGARA BARAT
Tinggi Badan : 164 cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS HITAM - INDONESIA - LATIN
(AKTIF) (AKTIF)
Mata : BULAT HITAM - DAERAH
SASAK
(AKTIF)
Ciri lain : TIDAK ADA - INGGRIS
(PASIF)

Golongan Darah : O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 3 SELONG - BAHASA INGGRIS
SMP : MTSN 1 LOMBOK TMUR
SMA : MAN 1 LOMBOK TIMUR
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
- TIDAK ADA

Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
 KELUARGA

1. Nama ayah kandung : HERY EDYANTO MERIZAL

Tempat/tanggal lahir : RAKAM, 14 MEI 1983
Pekerjaan : POLRI
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

2. Nama ibu kandung : MARIYA ULFA

Tempat/tanggal lahir : RAKAM, 16 AGUSTUS 1983
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

3. Nama ayah wali : EDY MARTONO

Tempat/tanggal lahir : MADIUN, 07 MARET 1954
Pekerjaan : PENSIUNAN POLRI
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

4. Nama ibu wali : BAIQ. NURHAYATI

Tempat/tanggal lahir : WANASABA, 25 SEPTEMBER 1959
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. KAYLA PUTRI W 14 KANDUNG TIDAK BEKERJA RAKAM
AURELIA
 6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. NURYEDIAWATI W 46 KANDUNG PNS (POLRI) KOTA BIMA
2. DEDI P 41 KANDUNG TIDAK BEKERJA RAKAM
SUPRIHARTONO

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Thn
1. ARIEF RAHMAN P 35 KANDUNG SWASTA TRANSAT DESA
HAKIM PADAK GUAR
2. HUDA ANDRIANI W 33 KANDUNG IBU RUMAH TANGGA SELONG

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. ANGGOTA PASKIBRAKA
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
LALU ZULKARNAIN, SH (warna) RHEIVALINA MAHARANI DEWI
NIP. 199003252010011001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/361/III/2026 tanggal 3 Maret 2026 tentang Penerimaan Bintara Polri Tahun Anggaran 2026.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : RHEIVALINA MAHARANI DEWI
Tempat/Tanggal Lahir : SELONG, 27 JUNI 2006
Pendidikan : MAN 1 LOMBOK TIMUR
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
* NUSA TENGGARA BARAT
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di………, pada
hari…….. tanggal…….. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NTB
KARO SDM MATERAI
10.000,-

I DEWA MADE ADNYANA, S.I.K, S.H, M. H RHEIVALINA MAHARANI DEWI

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77010817
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RHEIVALINA MAHARANI DEWI

b. Tempat/tgl lahir : SELONG, 27 JUNI 2006
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MAN 1 LOMBOK TIMUR
e. Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lombok Timur, 11 Maret 2026

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

LALU ZULKARNAIN, SH RHEIVALINA MAHARANI DEWI

NIP. 199003252010011001

Camat Selong

LALU RIDHO ARINDI, [Link]

NIP. 199003252010011001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERY EDYANTO MERIZAL
Tempat/tgl lahir : RAKAM, 14 MEI 1983
Pekerjaan : POLRI
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT
selaku orang tua/wali dari :
Nama : RHEIVALINA MAHARANI DEWI
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : SELONG, 27 JUNI 2006
Pendidikan : MAN 1 LOMBOK TIMUR
Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes: ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Lombok Timur, 11 Maret 2026
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
RHEIVALINA MAHARANI DEWI HERY EDYANTO MERIZAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

 Nama : RHEIVALINA MAHARANI DEWI
Alamat: : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN RAKAM,
KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA TENGGARA
BARAT
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2026
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui LOMBOK TIMUR, 11 MARET 2026

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

( Materai (Ta)

Rp 10.000,-

HERY EDYANTO MERIZAL RHEIVALINA MAHARANI DEWI

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RHEIVALINA MAHARANI DEWI

Tempat/Tanggal lahir : SELONG, 27 JUNI 2006

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : WANITA

Pendidikan terakhir : MAN 1 LOMBOK TIMUR

Alamat lengkap rumah : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN

RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV.
NUSA TENGGARA BARAT
Nomor telepon : 0895 2616 9960

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

LOMBOK TIMUR, 11 MARET 2026

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

RHEIVALINA MAHARANI DEWI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RHEIVALINA MAHARANI DEWI

Tempat/Tanggal lahir : SELONG, 27 JUNI 2006
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : WANITA
Pendidikan terakhir : MAN 1 LOMBOK TIMUR
Alamat lengkap rumah : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV.
NUSA TENGGARA BARAT
Nomor telepon : 0895 2616 9960

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

LOMBOK TIMUR,11 MARET 2026

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

RHEIVALINA MAHARANI DEWI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : RHEIVALINA MAHARANI DEWI

2. Tempat tanggal lahir : SELONG, 27 JUNI 2006
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : BAGEK LONGGEK TIMUR, RT .002 RW.000, KELURAHAN
RAKAM, KEC. SELONG, KAB. LOMBOK TIMUR, PROV. NUSA
TENGGARA BARAT
5. NIK KTP : 5203076706060001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2026

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui LOMBOK TIMUR, 11 MARET 2026

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

HERY EDYANTO MERIZAL RHEIVALINA MAHARANI DEWI

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli

9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
 IKATAN DINAS PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan