Scribd
Unggah
2 tayangan3 halaman

Form Rujukan Internal

Dokumen ini adalah lembar rujukan internal dari Puskesmas Bungkal, Pemerintah Kabupaten Ponorogo, yang digunakan untuk merujuk pasien untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Terdapat kolom untuk informasi pasien, keadaan klinis, dan umpan balik dari unit pelayanan yang menerima rujukan. Dokumen ini mencakup bagian untuk tanda tangan pengirim dan penerima rujukan.

Diunggah oleh

nosawanodya
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
2 tayangan3 halaman

Form Rujukan Internal

Dokumen ini adalah lembar rujukan internal dari Puskesmas Bungkal, Pemerintah Kabupaten Ponorogo, yang digunakan untuk merujuk pasien untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Terdapat kolom untuk informasi pasien, keadaan klinis, dan umpan balik dari unit pelayanan yang menerima rujukan. Dokumen ini mencakup bagian untuk tanda tangan pengirim dan penerima rujukan.

Diunggah oleh

nosawanodya
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RM.

25
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGKAL
Jalan Pemuda Nomor 53, Telp.(0352)371562 Kode Pos 63462
Email : puskesmasbungkal@[Link]
BUNGKAL

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL


Kepada Yth : Pengirim :
Unit Pelayanan : Unit Pelayanan :

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut :
Nomor RM
Nama : ………………………………L/P
TTL : ………………………………
Keadaan klinis sementara :

Telah kami berikan :

Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom dibawah ini.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Pengirim rujukan internal

……………………………………..
Nama terang dan Tanda Tangan
UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL
Dengan Hormat,
Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien :
No RM : ……………………………………….. TTL : …………………………………
Nama : ……………………………………L/P
Diagnosa

Tindak lanjut yang dianjurkan

Hormat saya,
Penerima rujukan internal

……………………………………..
Nama terang dan Tanda Tangan

1/1
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGKAL
Jalan Pemuda Nomor 53, Telp.(0352)371562 Kode Pos 63462
Email : puskesmasbungkal@[Link]
BUNGKAL

Anda mungkin juga menyukai