Scribd
Unggah
4 tayangan1 halaman

Inform Concent

Dokumen ini adalah surat persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis yang harus ditandatangani oleh pasien atau wakilnya. Surat ini mencakup informasi pribadi pasien dan menyatakan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan. Penandatangan juga mengonfirmasi bahwa mereka telah memahami penjelasan mengenai tindakan medis tersebut.

Diunggah oleh

leni
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan1 halaman

Inform Concent

Dokumen ini adalah surat persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis yang harus ditandatangani oleh pasien atau wakilnya. Surat ini mencakup informasi pribadi pasien dan menyatakan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan. Penandatangan juga mengonfirmasi bahwa mereka telah memahami penjelasan mengenai tindakan medis tersebut.

Diunggah oleh

leni
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :……………………..
Umur/Tgl Lahir :……………………..
Alamat :…………………….
Telp :…………………….
No kartu jaminan sosial :…………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :……………………..
Umur/Tgl Lahir :……………………..
No kartu jaminan sosial :……………………..

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis


berupa……………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan.
Pandeglang,……….………………..

Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(………….............………) (…………………………..)

, ,

Anda mungkin juga menyukai