Scribd
Unggah
3 tayangan3 halaman

Deshinta Fix

Dokumen ini adalah borang isian data raihan prestasi olahraga siswa bernama Moh. Riki Yakub dari SMA Negeri 1 Gedangan. Ia mencatat prestasi sebagai Juara 2 Nasional Liga Nusantara KSMI dalam cabang olahraga Mini Football tingkat Nasional. Dokumen ini juga mencakup pernyataan kejujuran dan persetujuan dari kepala sekolah serta siswa.

Diunggah oleh

destasaktiawan46
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan3 halaman

Deshinta Fix

Dokumen ini adalah borang isian data raihan prestasi olahraga siswa bernama Moh. Riki Yakub dari SMA Negeri 1 Gedangan. Ia mencatat prestasi sebagai Juara 2 Nasional Liga Nusantara KSMI dalam cabang olahraga Mini Football tingkat Nasional. Dokumen ini juga mencakup pernyataan kejujuran dan persetujuan dari kepala sekolah serta siswa.

Diunggah oleh

destasaktiawan46
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)


Nama Siswa MOH. RIKI YAKUB

NISN 0078219732

Nama Sekolah (SMA) SMA NEGERI 1 GEDANGAN

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan


Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan

(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt
bidang Olahraga)
Internasional Nasional, Daerah, dsb)

Juara 2 Nasional Liga Nusantara KSMI Cabang olahraga Mini Football Tingkat
Indonesia Jawa Timur 2025 Nasional

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi terbaik dalam bidang olahraga misalnya (Piagam, Sertifikat) asli atau
fotocopy piagam/sertifikat yang sudah diverifikasi/dilegalisir oleh pihak berwenag misalnya (Induk
cabang olahraga/KONI) dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil
pemindaian (scanning) tersebut.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja atau tidak
sengaja, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan
oleh panitia seleksi SNPMB 2026 di PTN pilihan.

Sidoarjo, 11 Februari 2026

Mengetahui, Yang menyatakan,


Kepala Sekolah Siswa Peserta SBMPTN 2026
SMA NEGERI 1 GEDANGAN

Dr. Imam Jawahir, [Link].,M.M MOH. RIKI YAKUB


NIP: 196905102005011015 NISN: 0078219732
Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN
** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah

Anda mungkin juga menyukai