RUMAH SAKIT MATA SMEC BALIKPAPAN
Ruko Sentra Eropa, Blok AA 2b No.16 Balikpapan Baru
Telp : 0542-876732 Fax : 0542-876941 Email : smec_balikpapan@[Link]
Balikpapan,……………………………………………
Kepada Yth
dr. …………………………………………………………..
di-
…………………………………………………………………
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : ……………………………………………………
Usia : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Hasil Pemeriksaan saat ini :
VOD : →
VOS : →
TIO OD/OS : ….….mmHg / ….….mmHg
Segment Anterior : ………………………………………………………………
Funduscopy : ………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………
Terapi : ………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
( )