LOGO RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

PERUSAHAAN (RKK)

RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI
(RKK)

PEKERJAAN :

...............................................

Pemberi Tugas : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum dan

Tata Ruang Kabupaten Tulang Bawang
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
Rev. :

Disusun Oleh :

PT./CV. ..............................
 LOGO RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERUSAHAAN (RKK)

No Dok : Tanggal Diterbitkan : Halaman :

No. Revisi : 00 ( Diisi sama dengan tanggal PCM ) Paragraf :

RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI
(RKK)

PEKERJAAN :

...............................................

PIHAK PENYEDIA JASA PIHAK PENGAWAS PIHAK PENGGUNA JASA

PEKERJAAN

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Direktur Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

...................... ................................. K. Heriyansyah, S.T., M.T.

Direktur Supervision Engineer NIP. 19820124 201001 1 006
 LOGO PERUSAHAAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

Pekerjaan : Penanganan Long Segment (Rekontruksi / Peningkatan, Pemeliharaan Berkala, Pemeliharaan Rutin)
No Dok : Tanggal Diterbitkan : Halaman :
No. Revisi : 00 ( Diisi sama dengan tanggal PCM ) Paragraf :

DAFTAR ISI

A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI TENAGA KERJA DALAM

KESELAMATAN KONSTRUKSI
1) Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
2) Organisasi Pengelola SMKK
3) Komitmen Keselamatan Konstruksi dan Partisipasi Tenaga Kerja
4) Supervisi, Training, Akuntabilitas, Sumber Daya, dan Dukungan
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1) Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang
2) Rencana Tindakan Keteknikan, Manajemen, dan Tenaga Kerja (Sasaran dan
Program)
3) Standar dan Peraturan Perundang-undangan Keselamatan Konstruksi
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1) Sumber Daya
2) Kompetensi Tenaga Kerja
3) Kepedulian
4) Manajemen Komunikasi
5) Informasi Terdokumentasi
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
1) Perencanaan Implementasi RKK dan Pengendalian Operasi Keselamatan Konstruksi
2) Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
3) Investigasi Kecelakaan Konstruksi
E. EVALUASI KINERJA PENERAPAN SMKK
1) Pemantauan atau Inspeksi dan Audit serta Evaluasi
2) Tinjauan Manajemen
3) Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI A.1
Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
1. Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
Tabel A-1 Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal
DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL
PEKERJAAN ...........................................................

KATEGORI JENIS JENIS SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

NO. ISU DAMPAK
ISU ISU SWOT ISU INTERNAL EKSTERNAL
1. Wabah Covid- Pekerjaan Kesehatan Eksternal Threat Intruksi Kebutuhan: Keinginan :
19 harus Menteri - Pekerjaan sesuai jadwal - Tidak mengganggu
mengikuti PUPR aktifitas
protokol Harapan:
kesehatan/ - Pekerja tidak terkena Harapan :
Covid-19 Covid-19 - Pekerja menaati
- Proyek tidak protokol Covid-19
diberhentikan
2. Struktur Penambahan Kinerja Internal Strength Intruksi Keinginan : Keinginan :
organisasi personil Menteri - Penerapan SMKK lebih - Tidak mengganggu
Stagas Covid- PUPR efektif aktifitas
Harapan :
- Pengawasan lebih Harapan:
efektif - Aktivitas lancar
3. Suplai Material Terhadap Kesehatan, Internal Strength Lokal Keinginan : Keinginan :
lingkungan social -Meminimalisir dampak - Tidak mengganggu
warga masyarakat Dari aktivitas aktifitas
sekitar, - Proyek tidak
baik debu diberhentikan Harapan:
bising - Aktivitas lancar
aktivitas
armada
4. Cuaca / Kondisi Pekerjaan Kinerja Eksternal Strength Lokal Keinginan : Keinginan :
Pekerjaan terhambat, -Meminimalisir dampak - Tidak mengganggu
akibat hujan Dari aktivitas aktifitas
deras, jalan - Proyek tidak
rusak diberhentikan Harapan:
- Aktivitas lancar

......................, ...........................202..

Diperiksa oleh, Dibuat oleh,

Konsultan Pengawas Penyedia Jasa
PT./CV. ................... PT./CV. .................

.............................. ......................
Supervision Engineer HSE
A.1.1 Unit Keselamatan Konstruksi/ UKK (Organisasi Pengelola SMKK)
a. Bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi hubungan antara
Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan Pengelolas SMKK.

Direktur

………………………

Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Pimpinan UKK

……………………… ………………………

Anggota UKK

………………………

Manager Produksi 1 Manager Produksi 2 Manager Produksi 3

……………………… ……………………… ………………………

Diagram A-1 Struktur Organisasi Pengolala SMKK

b. Prosedur dan atau petunjuk kerja yang mengambarkan hubungan kerja antara Pelaksanaan
Pekerjaan Konsrruksi dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa. Prosedur dan/ atau petunjuk kerja
ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia Jasa. Isi Prosedur dan/ atau petunjuk kerja
sekurang - kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan
Kantor Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait Keselamatan
Konstruksi pada pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait masalah
Keselamatan Konstruksi dan alternatif solusi pemecah masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan dari pimpnan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat.

Pimpinan UKK
..........................

Petugas Keselamatan Petugas Tanggap

Petugas P3K
Konstruksi Darurat
..................... ............................... ………………….
.........

Diagram A-2 Tugas dam Tanggung Jawab Organisasi Unit Keselamtan Konstruksi
 A.2 Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK
Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab
Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi
Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada pelaksanaan
kegiatan
Direktur HSE Memastikan terlaksananya pelaksanaan Keselamatan Kosntruksi pada
proyek konstruksi
Menetapkan Saasaran Program Keselamatan Konstruksi
Melaporkan Kinerja Penrapaan SMKK kepada pengguna jas
Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi
Menyiapkan dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam
penerapan SMKK
Pimpinan UKK Memastikan kegiatan Keselamtan Konstruksi di tempat kerja
terlaksana dengan baik
Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Melakukan Koordinasi dengan pihak – pihak terkait
Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi
Melaksanakan konsultasi dan komunikasi Keselamatan Konstruksi di
Petugas Keselamatan tempat kerja
Konstruksi Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun accident kepada
Manager / Koordinator Keselamatan Konstruksi
Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manager / Koordinator
Petugas Tanggap Keselamatan Konstruksi
Darurat Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh kerja
Melaksanakan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di
Petugas P3K tempat kerja
Memastikan peralatan P3K dalam kondsi baik
Memastikan isi kotak P3K sesuai dengan peraturan
 LOGO PERUSAHAAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

Pekerjaan : ..................................................................................................................................
No Dok : Tanggal Diterbitkan : Halaman :
No. Revisi : 00 Tanggal diisi sama dengan tanggal PCM Paragraf :

A.3 Komitmen Keselamatan Konstruksi

1. Lembar Fakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
Lembar Fakta Komitmen Keselamatan Konstruksi yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
badan usaha.

KOMITMEN RENCANA AKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ............................................
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT./CV. ..............................

2. Nama HSE : ............................................

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan .................................................................... berkomitmen

melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan
bahwa seluruh pelaksanakonstruksi :
1. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
2. Perencanaan Keselamatan Konstruksi
3. Dukungan Keselamatan Konstruksi
4. Operasi Keselamatan Konstruksi
5. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

....................., ............. 2023

PT/CV. ................... Ahli K3 ...............

....................... ............................
Direktur HSE
2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi
Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Penyedia Jasa (tertulis,
tertanggal dan ditandatangani dan disahkan oleh Pengguna Jasa Kebijakan Keselamatan
Konstruksi harus
1. Dikomunikasikan kepada seluruh pemangku kepentingan, baik para pemangku
kepentingan internal maupun pemangku kepentingan eksternal;
2. Tersedia sebagai informasi terdokumentasi;

KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami berkomitmen untuk :
1. Menjalankan Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani
oleh Pimpinan Perusahaan;
2. Menjamin Keselamtan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat di sekitar tempat
kerja;
3. Melakukan perbaikan berkelanjutan terhadap sistem Manejemen dan Kinerja
Keselamatan Konstruksi guna menignkatakna budaya Keselamatan Konstruksi
yang baik di tempat kerja.

Untuk mencapainya kami akan :

1. Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta
sumber daya yang relevan;
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang –
undangan dan persyaratan lainnya terkait Keselamatan Konstruksi;
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada
tenaga kerja untuk meningkatkan kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.
Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi
1. Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan
terhadap resiko bhaya cidera ringan, sedang dan berat pada pekerja, kerusakaan aset/properti,
publik dan lingkungan, setiap personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat
perilaku idak selamat atau kondisi tidakaman dalam melakukan pekerjaan.
2. Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak
akan dilanjutkan sampai semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan
persyaratan yang telah ditetapkan
3. Pemipin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan
Konstruksi untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
4. Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus ditetapkan dengan itikad baik dan
bertanggungjawab.
5. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai
sanksi apabila setelah diverifikasi bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu
atau bahkan berdampak mengganggu kemajuan pekerjaan.
6. Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.

....................., ............. 2023

Pejabat Pembuat Komitmen, PT/CV. .........................

K HERIYANSYAH, S.T., M.T. ............................

NIP. 19820124 201001 1 006 Direktur
 3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi (level dari direktur hingga
ke tingkat I level di bawah direktur) ke proyek. Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi ke proyek sekurang – kurangnya 3 bulan seklai selama waktu pelaksanaan proyek.
Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dilakukan untuk melihat
konsistensi penerapan kebijakan yang ditetapkan oleh perusahaan secara berkesinambungan
dengan melakukan di antaranya:
a. Kegiatan berdiskusi dengan pekerja tentang masalah – masalah Keselamatan
Konstruksi di Lapangan;
b. Memberikan solusi pemecahan terhadap masalah – masalah Keselamatan Konstruksi di
Lapangan;
c. Menegakkan kedisplinan dengan melihat atas pelanggaran – pelanggaran yang terjadi.

Tabel A-3 Format Jadwal Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi

Bulan
No Elemen Kegiatan PIC
2 4 5 8 9
Kepemimpina Kunjungan Direktur Memastikan Memastikan Memastikan Adanya audit
1. dan pastisipasi Pimpinan pekerjan sesuai bahwa Pekerjaan K3
pekerja dalam Penyedia dengan SMKK. kebijakan sesuai dengan dilapangan
keselamatan Jasa Penyediaan dan program SMKK pekerjaan
konstruksi Pekerjaan tempat kerja dan K3 berjalan
Kosnttruksi lingkungan yg sesuai
aman, efisien dan dengan visi
produktif misi
Kepemimpina Organisasi Manager Memastikan Memastika Memastikan Memastikan Memastikan
2 dan pastisipasi Pengelola K3 pekerjan n pekerjan pekerjan pekerjan pekerjan
pekerja dalam SMKK sesuai dengan sesuai sesuai sesuai dengan sesuai dengan
keselamatan SMKK dengan dengan SMKK SMKK
konstruksi SMKK SMKK

Kepemimpina Kunjungan Petugas Memastikan Memastika Memastikan Memastikan Memastikan

3 dan pastisipasi Penyedia K3 bahwa SMKK n bahwa bahwa bahwa bahwa
pekerja dalam Jasa akan mencapai SMKK SMKK akan SMKK akan SMKK akan
keselamatan Pekerjaan hasil yang sesuai akan mencapai mencapai mencapai
konstruksi Kontruksi dengan penerapan mencapai hasil yang hasil yang hasil yang
hasil yang sesuai sesuai dengan sesuai dengan
sesuai dengan penerapan penerapan
dengan penerapan
penerapan
4 Operasi Kunjungan Petugas Memastikan Memastikan Memastikan Memastikan Memastikan
Keselamatan Dinas PUPR K3 pekerjaan pekerjaan pekerjaan pekerjaan pekerjaan
Konstruksi / Inspektorat sesuai dengan sesuai sesuai sesuai sesuai
SMKK dengan dengan dengan dengan
SMKK SMKK SMKK SMKK
 4. Konsultasi dan Partisipasi Pekerja
Penyedia Jasa harus secara berkesinambungan melakukan konsultasi dengan pekrja dan/ tau
perwakilan/ serikat pekerja, diantaranya:
1. Konsutasi mecakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi konerja dan tindakan
perbaikan SMKK.
2. Konsultasi dilakukan dengan :
a. Menyediakan mekanisme, waktu dan sumber daya yang diperlukan untuk
konsultasi;
b. Menyediakan informasi SMKK yang valid dan dapat diakses setiap saat;
c. Menghilangkan dan/ atau meminimalkan hal – hal yang menghambat pekerja
untuk berpartisipasi;
d. Melakukan konsultasi dengan pekerja lain yang berkepentingan terkait dengan :
1) Kebijakan, kebutuhan, program dan kegiatan SMKK;
2) Sususnan, peran, tanggung jawab dan wewenang organisasi;
3) Pemenuhan ketentuan peraturan perundang – undangan dan peraturan
lainnya;
4) Tujuan keselamatan konstruksi dan perencanaan pencapaian;
5) Pengendalian terhadap alihaday dan pengadaan baran dan jasa;
6) Pemantauan dan evaluasi;
7) Program audit;
8) Perbaiakan berkelanjutan;
e. Mendorong partisipasi pekerja dalam hal :
1) Menentukan mekanisme partisipasi pekerja;
2) Mengidentifikasi bahaya dan menilai resiko dan peluang;
3) Menentukan tindakan untuk menghilangkan bahaya dan mengurnagi
resiko keselamatan konstruksi;
4) Menentukan persyaratan kompetensi, kebutuhan pelatihan, pelkasanaan
pelatihan dan evaluasi pelatihan;
5) Menentukan hal – hal yang perlu dikomunikasikan dan bagaimana
bentuk komunikasi yang akan dilakukan;
6) Menentukan langkah – langkah pengendalian dan penerapannya secara
berhasil guna efektif;
7) Menyelidiki kejadian, ketidaksesuaian dan menentukan tindakan
perbaikan.

Dilarang memperbanyak dokumen ini tanpa izin tertulis dari CV. Sesilia Putri
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Pengendalian dan Peluang
B.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
B.1.2 Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko dan Peluang (IBPRP)
Resiko yang dimaksud adalah Resiko Keselamatan Konstruksi untuk menentukan
kebutuhan Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, tidak untuk
menentukan kompleksitas atau segmentasi pasar jaya Konstruksi. IBPRP memuat hal – hal
terkait pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan disetujui oleh Kepala Plekasana Pekerjaan Konstruksi. Tahapan aktivitas dalam
IBPRP sesuai dengan pekerjaan rutin (sesuai dengan Work Breakdown Structure) dan pekerjaan
non-rutin (pekerjaan yang tidak terdapat Format IBPRP sekurang-kuranngnya memuat :
a. Deskripsi Resiko;
b. Persyaratan Pemenuhan Kebutuhan;
c. Pengendalian Awal;
d. Penilaian Risiko Keselamatan Kontruksi;
e. Pengendalian Lanjutan;
f. Penilian Sisa Resiko;
g. Keterangan.
 Tabel B-2 Format Tabel IBPRP
NO DESKRIPSI RISIKO PERSYARATA PENILAIAN TINGKAT PENILAIAN SISA
ITEM URAIAN IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA KEMUN KEPARA NILAI TINGKAT PENGEND KEMUNG KEPAR NILAI TINGKAT
N PENGENDALIAN GKINAN HAN (A) RISIKO (F RISIKO ALIAN KINAN (F) AHAN (A) RISIKO (F RISIKO KETERANGA
NO PEMB PEKERJAAN BAHAYA (Tipe
LANJUTA N
Kecelakaan) PEMENUHAN AWAL (F) X A) (TR) X A) (TR)
AYAR (Skenario N
PERATURAN
AN Bahaya)
1 1.2 Pekerjaan 1) Bekerja Hati- 1) Permenkes : 1} Sopir yang
Mobilisasi hati gunakan Menyebabkan New Normal memobilisasi alat
Safety dan kecelakaan Permennaker berat harus
pagar lalu lintas …tentang memiliki 1 2 2 Kecil
pembatas lingkungan keahlian dan
kerja memiliki izin
mengemudi yang Adminis
1 2 2 Kecil
2) Berhati-hati, 2) pekerja Permenaker RI 2} Alat berat yang tratif
Fokus, Buat terkena ISPA No. Per- diangkut harus
Patok Batas akibat debu 01/MEN/1980 diikat dengan
Jarak Dekat mobilisasi Tentang alat pengikat 1 2 2 Kecil
Alat mobil Keselamatan dan standar
pengecoran Kesehatan Kerja
Pada Konstruksi
2 4.2.(2a) Timbunan Galian tanah Kecelakaan UU No.1 1) Sistem 1 Jalur
Pilihan Dari sepanjang 1 akibat galian Tahun 1970 (Buka/Tutup 1 2 2 Kecil
Sumber km kedalaman Tentang area pekerjaan) Adminis
Galian 1m, jenis tanah Keselamatan 2. Pasang rambu 1 1 1 Kecil
tratif
gembur kerja peringatan 1 2 2 Kecil
bahaya lobang

3 4.3.(1) Penyiapan Kecelakaan Terjadi UU No.1 1) Buat

Badan Jalan akibat kecelakaan Tahun 1970 pengaturan lalu 1 2 2 Kecil
pengaturan tertabrak alat Tentang lintas yang baik
lalu lintas yang berat Keselamatan Adminis
2) Memasang 1 2,5 2,5 Kecil
kurang baik kerja tratif
rambu peringatan
1 3 3 Kecil
dan jaga jarak antar
pekerja dengan alat

4 Dst..

Kecil

Sedang - - - - - - - - -

Besar - - - - - - - - -
 Kesimpulan:
Dari hasil identifikasi risiko disimpulkan bahwa resiko pekerjaan ini ditetapkan
resiko Kecil.

MENGETAHUI : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. .......................... PT/CV. ............................

K HERIYANSYAH, S.T., M.T. ................................ .................................

NIP. 19820124 201001 1 006 SITE ENGINEER DIREKTUR
B.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
1. Besaran Umum dan Program Umum
Tabel Sasaran Umum dan Program Umum berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko
yang bersifat umum. Sasaran umum terdiri dari Sasaran Kinerja Keselamatan Kerja, Sasaran
Kinerja Kesehatan Kerja, Sasaran Kinerja Keamanan Lingkungan Kerja dan Sasaran Kinerja
Pengelolaan Lingkungan Kerja. Program umum adalah program kerja yang bersifat umum
untuk mencapai sasaran umum. Sasaran Umum dan Program Umum sekurang- kurangnya berisi
sebagai berikut :

Tabel B-3 Fotmat Sasaran Umum dan Program Umum

No Sasaran Umum Program Umum
A Kinerja Keselamatan Kerja
Severity Rate (SR) / Tingkat Keparahan = 0 Komunikasi:
SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000 Jumlah Induksi Keselamatan
jam orang kerja tercapai (Perhitungan SR Konstruksi (construction
mengikuti peraturan terkait) safety induction)
Pertemuan pagi hari
Penilaian Indikator Kunci Kinerja (safety morning)
Keselamatan Konstruksi (Construction Pertemuan kelompok
Safety KPI) = 85/100 kerja (toolbox meeting)
Rapat Keselamatan
Konstruksi (construction
safety meeting)
.................
Pelatihan / Sosialisasi
B Kinerja Kesehatan Kerja
Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK) Pemeriksaan Kesehatan:
Pemeriksaan kesehatan
(awal & berkala)
.............
C Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
Tidak ada pencemaran lingkungan AMDAL / UKL-UPL
Tata Graha (Housekeeping)
Pengolahan Sampah dan
Limbah
D Kinerja Pengamanan
Tidak ada gangguan keamanan yang Petugas Keamanan
mengakibatkan berhentinya pelaksanaan
pekerjaan
Koordinasi dengan pihak
terkait
2. Sasaran Khusus dan Program Khusus
Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko dan peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki skala prioritas sedang da
NO ITEM SASARAN KHUSUS PROGRAM
PENETAPAN PENGENDALIAN
NO PEMBAY URAIAN SUMBER JANGKA INDIKATOR MONITO PENANGGUNG
RESIKO K3 URAIAN TOLAK UKUR
ARN PEKERJAAN DAYA WAKTU PENCAPAIA RING JAWAB
1 1.2 Pekerjaan Mobilisasi 1) Sopir yang memobilisasi alat berat Metode Sesuai dengan Dokumen Harus Dilaksanaka Checklis Petugas K3 &
harus memiliki keahlian dan memiliki Pelaksanaan metode dan dan lengkap n sesuai t Pelaksana
izinmengemudi yang resmi dan instruksi instruksi petunjuk sebelum spesifikasi
kerja yang Metode kerja mulai kerja Teknik
2) Alat berat yang diangkutharus
benar Pelaksanaan
diikat dengan alat pengikat standar
dan instruksi
kerja

2 4.2.(2a) Timbunan Pilihan Metode Sesuai dengan Dokumen Harus Dilaksanaka Checklis Petugas K3 &
1) Buat pengaturan manajemen lalu
Dari Sumber Pelaksanaan metode dan dan lengkap n sesuai t Pelaksana
lintas yang baik, dan patuhi
Galian dan instruksi instruksi petunjuk sebelum spesifikasi
peraturan lalu lintas yang ada.
kerja yang Metode kerja mulai kerja Teknik
Behati-hati dalam membawa
benar Pelaksanaan
kendaraan
dan instruksi
2) Menggunakan metode /cara kerja
kerja yang benar dan peralatan
kerja yang baik, serta memasang
rambu peringatan dan jaga jarak
antara pekerja dan alat berat yg
sedang beroperasi

3) Menggunakan APD yang baik

serta memasang rambu
peringatan
3 4.3.(1) Penyiapan Badan Jalan 1) Buat pengaturan manajemen lalu Metode Sesuai dengan Dokumen Harus Dilaksanaka Checklis Petugas K3 &
lintas yang baik, dan patuhi peraturan Pelaksanaan metode dan dan lengkap n sesuai t Pelaksana
lalu lintas yang ada. Behati- hati dalam dan instruksi instruksi petunjuk sebelum spesifikasi
membawa kendaraan kerja yang Metode kerja mulai kerja Teknik
benar Pelaksanaan
2) Menggunakan metode /cara kerja dan instruksi
yang benar dan peralatan kerja yang kerja
baik, serta memasang rambu
peringatan dan jaga jarak antara
pekerja dan alat berat yg sedang
beroperasi

4 Dst.... 1)
 Tabel B-4 Format Sasaran Khusus dan Program Khusus

No. Pengendalian Sasaran Program

Risiko Uraian Tolok ukur Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pnecapaian Jawab
1. Metode Kerja Dapat Semua Menetapkan Dokumen 01/06/2023 Daftar Tim Pelaksanaan
dilaksanak tahapan metode kerja kontrak simak memahami lapangan
an sesuai pekerja sesuai dengan dan dan
dengan selesai tanpa standar Manual melaksanakan
tahapan kecelakaan SMKK sesuai metode
pekerjaan kerja
2 Penjelasan K3 Penjelasan Semua Dilaksanakan Formulir 03/06/2023 Formulir TBM Petugas
di kelompok risiko K3 pekerja sebelum TBM TBM dilaksanakan keselamatan
kerja (TBM) dipahami memahami pekerjaan ditanda dan formulir konstruksi,
risiko K3 dimulai tangani TBM ditanda pelaksana
oleh TIM tangani dan mandor
3 SIO (Operator SIO sesuai SIO Operator Manual 03/06/2023 Inspeksi SIO sesuai Petugas
dan Sio dengan diterbitkan bekerja operasi dan form dengan keselamtan
Rigger) alat yang oleh instansi sesuai alat inspeksi peraturan konstruksi.
diperguna yang manual indentitas Pelaksana
kan berwenang operasi perator dan mandor
dengan JSA
5 APD APD APD sesuai Semua APD 03/06/2023 Inspeksi Sebelum Petugas
digunakan dengan pekerja (helmet, memasuki keselamtan
oleh standar dan menggunaka rompi, area proyek konstruksi.
semua spesifikasi n APD sesuai sepatu, semua Pelaksana
pekerja yang dengan risiko kaos pekerja dan mando
sesuai ditetapkan K3 tangan) menggunakan
peraturan (SNI, ANZI) APD
B.3 Standar dan Peraturan Perundang-undangan
Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang harus dijalankan (hingga pasal atau klausul yang berhubungan
langsung dengan program) diuraikan menurut identifikasi bahaya, penilaian risiko dan peluang yang dituangkan dalam format

Tabel B-5 Format Standar dan Peraturan Perundang-undangan

No. Pengendalian Risiko Peraturan Perundangan & Pasal sesuai dengan Pengendalian
Persyaratan Lainnya Risiko
1 Penggunaan tenaga kerja yang UU Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Pasal 1 ayat (6)
berkompeten Keselamatan Kerja
2 Kewajiban perusahaan melindungi UU Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Pasal 86
pekerja Ketenagakerjaan
3 Penggunaan tenaga kerja yang UU Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pasal 70
berkompeten Jasa Konstruksi
4 Standar Keamanan, Keselamatan, UU Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pasal 59
Kesehatan, Kebrlanjutan (K4) Jasa Konstruksi

Pedoman Sistem Manajemen Peraturan Mentri Pekerjaan Umum

5 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja 21/PRT/M/2019
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
6 Pedoman Sistem Manajemen Peraturan Mentri Pekerjaan Umum
Keselamatan Konstruksi Nomor 10 Tahun 2021
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
C.1 Sumber Daya
C.1.1 Peralatan
a. Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)
Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO) pesawat angkat & angkut (alat berat) yang
digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
b. Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya
Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya yang digunakan pada Pelaksanaan
Pekerjaan Konstruksi.
c. Daftar Peralatan Utama
Daftar peralatan utama yang akan digunakan pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi
sekurang-kurangya terdiri dari jenis peralatan, merk & tipe peralatan, kapasitas
peralatan, jumlah peralatan, kondisi peralatan, lokasi peralatan, dan status kepemilikan
peralatan yang dibuktikan dengan surat kepemilikan maupun surat perjanjian. Daftar
peralatan utama ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

Tabel C-1 Daftar Peralatan Utama

DIVISI 4. PEKERJAAN ........................

DIVISI 6. PERKERASAN BERBUTIR DAN PERKERASAN BETON SEMEN

DIVISI 8. STRUKTUR

DIVISI 10. PEKERJAAN HARIAN DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN

 C.1.2 Material
a. Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
Informasi terkait dengan pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
berupa
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok.
b. Daftar Material Impor
Daftar material impor yang akan digunakan pada pelaksanaan pekerjaan
konstruksi sekurang-kurangya terdiri dari jenis material, jumlah material, negara
asal, dan jadwal pengiriman barang. Daftar material impor ditandatangani oleh
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

C.1.2 Biaya

Sumber daya keuangan yang diperlukan untuk paket pekerjaan ....................................

.............................................................

Kegiatan Fisik Rp. ....................................................

C.2 Kompetensi Tenaga Kerja

a. Daftar Personil
No Jabatan Nama Personil Pendidkan Sertifikat Pengalaman
Kompetensi Kerja
C.3 Kepedulian
a. Sertifikat personil yang ikut dalam Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
b. Analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK.
c. Pelatihan.

Tabel C-2 Daftar Hadir Komunikasi Keselamatan Konstruksi

No Nama Topik yang dibahas Tanda Tangan
1

10

11

12

13

14

15
 Tabel C-3 Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
Waktu
No Jenis Pelatihan Target Peserta PIC
Pelaksanaan
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

C.4 Manajemen Komunikasi

Program komunikasi disampaikan secara lisan sekurang-kurangnya melalui safety talk
yang terdiri dari safety morning, toolbox meeting/safety briefing, HSE meeting, safety
induction dan secara tertulis melalui sarana seperti spanduk, rambu, banner, billboard, sticker,
pamflet, majalah dinding, papan pengumuman, dll.
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety
induction)
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning)
c. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
d. Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi construction
safety meeting)
e. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi
f. Jadwal Program Komunikasi
 Tabel C.4 Jadwal Program Komunikasi

No Jenis Komunikasi PIC Waktu

Pelaksanaan
1

C.5 Informasi Terdokumentasi

a. Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan
baik berupa prosedur, petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain- lain yang
terdokumentasi.
b. Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian dokumen atas semua dokumen
yang dimiliki dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
 D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1 Perencanaan Implementasi RKK dan Pengendalian Operasi

D.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Pimpinan UKK

Kordinat Tanggap Darurat Security (Masuk Harian) Koordinat Keselamatan Konstruksi

Petugas Petugas Petugas Komunikasi Anggota Anggota Anggota

P3K P3K Peran UKK UKK UKK

Diagram D-1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

 Tabel D-1 Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
No Jabatan Tugas Dan Tanggung Jawab
1 Pimpinan 1) Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi
Tertinggi 2) Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan konstruksi
Pekerjaan 3) Mempromosikan keselamatan konstruksi
Konstruksi 4) Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan
5) dst
2 Manager 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan
konstruksi
Teknik 2) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan
konstruksi
3) Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan keselematan
4) dst
3 Manager 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan konstruksi
2) Memantau pelaksanaan keselematan konstruksi di lapangan bersama Bagian
Produksi
Keselamatan Konstruksi
3) Memberikan pengarahan pada supervisor, mandor dan sub kontraktor terkait
tanggung jawab pelaksanaan keselamatan konstruksi
4) Memastikan supervisor dan sub kontraktor telah melakukan penilai risiko pekerjaan
dan memasukkan dalam pengajuan persetujuan ijin kerjanya.
5) dst
4 Manager 1) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan
2) Memastikan bahwa seluruh pekerja telah mendapatkan jaminan social
Keuangan ketenagakerjaan (BPJS dan asuransi lainnya)
3) Melakukan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dalam rangka memnuhi
fasilitas
4) dst
5 Pimpinan 1) Menyiapkan Sasaran dan Program keselamatan konstruksi untuk ditetapkan oleh
Direktur yang menangani keselamatan konstruksi
UKK
2) Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai tindak lanjut
pelaksanaan program keselamatan konstruksi
3) Menyiapkan prosedur Tanggap Darurat
4) Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian
keselamatan konstruksi.
5) Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi kepada seluruh tim
organisasi.
6 Supervisor 1) Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti prosedur
dan Mandor kerja yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja telah lulus
pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan keselamatn konstruksi.
3) Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya memakai
APD dan perlengkapan keselamatan sesuai persyaratan.
4) dst
7 Seluruh staf, 1) Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam menjaga diri
karyawan sendiri maupun kelompok kerjanya
dan pekerja 2) Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk, tool box meeting
dan training-training yang diselenggarakan
3) Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang diberikan oleh
atasan atau petugas keselamatan konstruksi
4) Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
5) Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan konstruksi
yang digunakan
6) Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di area
kerjanya.

b. Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi

Pimpinan Tertinggi
Pimpinan UKK

Manager Teknik Manager Produksi Manager Keuangan

Supervisor Supervisor Supervisor

Diagram D-2 Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi

D.1.3 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
a. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan
Mutu bahan
Material/bahan yang akan digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus melalui tahapan
inspeksi yang dilakukan oleh Petugas yang berwenang dan mendapat persetujuan oleh Pengawas
Pekerjaan.
Metode pekerjaan konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai dengan tahapan pekerjaan konstruksi yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik.
Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA) yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
Izin kerja (Permit to Work/PTW)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja/PTW
berdasarkan persyaratan Keselamatan Konstruksi sesuai dengan tahapan Pekerjaan Konstruksi yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi

b. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan

Pengamanan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan Memuat prosedur dan/atau petunjuk
kerja pengamanan lingkungan yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen yang sekurang-kurangnya mencakup
Manajemen keselamatan lalu lintas (Traffic Management)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja dalam melakukan manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu lintas pengguna jalan yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi.
Izin Keluar/Masuk Barang
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk
barang yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen.
Formulir izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.

D.1.4 Pengelolaan Keselamatan Kerja

Melakukan kegiatan untuk menghilangkan/mengurangi bahaya atas risiko pekerjaan
melalui cara:
a. Mutu Peralatan
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja
 Tabel D.4 Request
Pekerjaan

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN

Nomor Kontrak : ......................... Kegiatan : ........................
Tanggal Kontrak : ........................... Penyedia Jasa : ...........................

Pekerjaan : ...........................

DETAIL PEKERJAAN
Detail Pekerjaan : Lokasi
1. ..........
2. ..........
Keterangan :
Jadwal pelaksanaan Mulai : Selesai Detail Pada lampiran
Pekerjaan :

STATUS DOKUMEN

Dokumen Status Tanggal Referensi Verivikasi Pengawas

Gambar Kerja (Shop

1.
Drawing )

2. Metode Kerja

Rencana Pemeriksaan dan

3.
Pengujian

4. Persetujuan Material
a.
b.
c.
d.
PENGAJUAN
Dibuat Oleh : Diajukan Oleh :
CV.............................

General Superintendent
Nama : Nama : Adnan Fauzi, [Link].
Tanggal : Tanggal :
PERSETUJUAN
Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Pengawas Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :
Pekerjaan ( pilih salah satu ) : Konsultan Supervisi PU Kab. Tulang Bawang

Pekerjaan dapat dilaksanakan

Pekerjaan tidak dapat dilaksanakan

Catatan :

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 c. Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok

Tabel D-3 Kehadiran Anggota Tim

No Nama Kehadiran Keterangan
Diskusi (Menyetujui/Tidak
Menyetujui)
1 Pekerja 1
2 Pekerja 2
3 Pelaksana
4 Ahli K3 Muda
5 Pengawas/Pengguna Jasa

Keterangan:
*Untuk pekerjan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang sama dengan hasil identifikasi dan pengendalian yang sama,
maka dapat diperpanjang satu kali perpanjangan.
Tabel D.5 Format Pengendalian Subkontarktor dan Pemasok
 D.1.5 Pengelolaan Kesehatan Kerja
a. Pemeriksaan Kesehatan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan
kerja mencakup: pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan kesehatan khusus,
pencegahan penyakit menular dan penyakit akibat kerja yang ditandatangani oleh
Ahli terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja

D.1.6 Pengelolaan Lingkungan Kerja

b. Tata Graha (Housekeeping)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha (Housekeeping)
terkait Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi /Wakil Manajemen. Program tata graha (housekeeping) yang dilakukan
sekurang-kurangnya satu kali sehari di akhir pelaksanaan pekerjaan.
c. Pengolahan Sampah dan Limbah
Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah

Tabel D.1.7 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

NO PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN URAIAN
o Ada identitas pemilik perusahaan Ada Tdk
HALAMAN DEPAN o Tercantum identitas Perusahaan Ya Tdk
1
(COVER) o Judul jelas Ya Tdk
o Tertera tahun pelaksanaan Ya Tdk
o Ada lembar pengesahan Ya Tdk
o Mencantumkan tiga pihak yang terlibat,
Ya Tdk
Disusun oleh, diperiksa oleh, disahkan oleh.
E AR
2 o Ada kolom status, distribusi dan tanggal
PENGESAHAN Ya Tdk
distribusi.
o Ada penomoran dokumen. Ya Tdk
o Ada identifikasi tanggal penerbitan. Ya Tdk
3 DAFTAR ISI o Daftar isi lengkap memuat substansi RMK Ya Tdk
o Ada penjelasan latar belakang proyek pd RMK Ya Tdk
4 LATAR BELAKANG o Informatif dan dapat memberikan gam- baran Ya Tdk
penjelasan latar belakang
o Berisi data mengenai informasi kegiatan. Ya Tdk
o Identitas Satuan Kerja & alamatnya. Ya Tdk
o Identitas Perusahaan & alamatnya.
o Aspek legal hukum Kontrak, nomor dan tanggal
Ya Tdk
INFORMASI kontrak.
5
KEGIATAN o Sumber pendanaan, proporsinya dan nomor
Ya Tdk
pendanaan loan atau GOI.
o Tercantum paket kegiatan. Ya Tdk
o Ada nama pejabat dan alamat (GS). Ya Tdk
o Ada identifikasi Pagu Biaya. Ya Tdk
 o Ada sasaran mutu Ya Tdk
6 SASARAN MUTU o Tersedia sasaran mutu bagian. Ya Tdk
o Sasaran mutu relevan Ya Tdk
o Apa ada KAK, Spesifikasi Teknis, SNI, NSPM Ya Tdk
o Apa ada Peraturan Perundang-undangan Ya Tdk

PERSYARATAN o Apa ada Kontrak/ Surat Penunjukan Pemenang Ya Tdk

7 TEKNIS DAN
ADMINISTRASI o Lengkap & sesuai kebutuhan kontrak Ya Tdk
o Menunjukkan garis instruksi& koordinasi Ya Tdk
o Lengkap untuk masing masing personil
Ya Tdk
yang terlibat.
 o Ada Struktur Organisasi Perusahaan / SNVT
Ya Tdk
/PPK
STRUKTUR
8 o Lengkap dan Sesuai Kebutuhan kontrak Ya Tdk
ORGANISA
SI o Menunjukan garis Instruksi dan Koordinasi Ya Tdk
o Ada uraian tugas tanggung jawab dan
Ya Tdk
Wewenang.
o Lengkap untuk masing masing personil
Ya Tdk
TUGAS, yang terlibat.
TANGGUN o Ada penugasan untuk penanganan mutu Ya Tdk
9
G JAWAB o Ada petugas yg mengendalikan masalah
DAN dengan eksternal, pemerintahan dan Ya Tdk
WEWENANG Masyarakat.
o Ada pengaturan pelimpahan wewenang
Ya Tdk
Jika terjadi kondisi khusus
o Ada bagan alir pelaksanaan Kegiatan Ya Tdk
o Menggunakan kaidah Flow Chart. Ya Tdk
o Memuat seluruh aktifitas utama kegiatan dan
BAGAN ALIR Ya Tdk
lengkap.
10 PELAKSANA o Setiap simpul kegiatan menunjukkan referensi
AN kepada Prosedur atau Instruksi Kerja. Ya Tdk
KEGIATAN
o Setiap kegiatan Pengecekan dan penge
tesan direferensikan dengan persyaratan, atau Ya Tdk
kriteria penerimaannya.
o Tersedia Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Ya Tdk
JADWAL
o Dalam bentuk bar diagram Ya Tdk
11 PELAKSANA
AN o Menguraikan rinci item pekerjaan Ya Tdk
KEGIATAN o Ada kolom untuk rekaman realisasi progres Ya Tdk
JADWAL o Ada jadwal Peralatan Ya Tdk
12 PERALATAN o Sesuai jumlah dgn kebutuhan. Ya Tdk
JADWAL o Ada jadwal Material Ya Tdk
13
MATERIAL o Sesuai jumlah dgn kebutuhan. Ya Tdk
o Ada jadwal tenaga kerja Ya Tdk
o Sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung
JADWAL Ya Tdk
14 pelaksanaan pekerjaan
PERSONI
L o Pelaksanaan kegiatan mencakup personal inti Ya Tdk
o Menunjukan jadwal kegiatan rutin Ya Tdk
 o Ada jadwal/ Rencana Penerimaan (Cash in) Ya Tdk
JADWAL ARUS
15 o Ada jadwal/ Rencana Pengeluaran (Cash out) Ya Tdk
KAS
o Sesuai jumlah dgn kebutuhan. Ya Tdk

RENCANA DAN o Verifikasi dilakukan terhadap seluruh laporan Ya Tdk

METODA o Monitoring dilakukan terhadap seluruh kegiatan Ya Tdk
16 VERIFIKASI, o Evaluasi dilakukan terhadap seluruh kegiatan Ya Tdk
VALIDASI DAN o Pengujian Penerimaan dilakukan terhadap seluruh
MONITORING Ya Tdk
kegiatan
o Ada daftar Kriteria Penerimaan Ya Tdk
DAFTAR
o Sesuai dengan Bagan Alir PelaksanaanKegiatan Ya Tdk
17 KRITERIA
PENERIMAA o Memenuhi, sesuai dengan kebutuhan Ya Tdk
N o Menyatakan rujukannya, dan mudah difahami Ya Tdk
o Ada sasaran mutu Ya Tdk
DAFTAR
16 DOKUMEN SMM o Ada 6 (enam) Prosedur Mutu wajib Ya Tdk
o Ada DE/DI Ya Tdk
o Tersedia Daftar Induk Dokumen, Ya Tdk
o Memerincikan jenis dokumen yang dimiliki
organisasi, Dokumen Eksternal, Dokumen Internal Ya Tdk
dan Dokumen sistem mutu.
o Lengkap dan sesuai dengan kebutuhan Ya Tdk
o Dokumen diberi kode penomoran Ya Tdk
DAFTAR INDUK o Ada daftar Prosedur. Ya Tdk
17
DOKUMEN o Sesuai dengan kebutuhan prosedur utk
Ya Tdk
melaksanakan kegiatan
o Prosedur diberi kode penomoran Ya Tdk
o Ada daftar Instruksi Kerja Ya Tdk
o Sesuai dengan kebutuhan Instruksi Kerja utk
Ya Tdk
melaksanakan kegiatan
o Instruksi Kerja diberi kode penomoran Ya Tdk
o Tersedia Daftar Induk Rekaman Ya Tdk
DAFTAR INDUK o Dokumen diberi kode penomoran Ya Tdk
20 REKAMAN o Dokumen rekaman tersimpan dengan rapi dan
Ya Tdk
mudah untuk mendapatkannya.
TANDA TANGAN CATATAN
CV. ........................

................................
Direktur
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

D.2.2. Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat
Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat sesuai dengan sifat dan
klasifikasi Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan yang
ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi.

b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden

Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian
berbahaya, dan penyakit akibat kerja) yang ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan dan Konstruksi Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

D.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

D.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja yang ditandatangani oleh Ahli
Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen.
Seluruh pekerjaan konstruksi dan penerapan SMKK pada pelaksanaan pekerjaan
konstruksi harus memiliki prosedur dan/atau petunjuk kerja yang telah
ditandatangani. Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-kurangnya memuat
dokumen sebagai berikut
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

DAFTAR INDUK REKAMAN

No. Nama Rekaman / Lokasi Penyimpanan Masa

Bukti Kerja Rekaman Simpan
Rekaman

1 Kontrak PPK Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan s/d FHO

Ruang Kab. Tulang Bawang
2 BA serah trima PPK Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
lapangan Ruang Kab. Tulang Bawang
3 Surat Perintah Mulai PPK Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
kerja Ruang Kab. Tulang Bawang
4 Uang Muka PPK Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kab. Tulang Bawang
5 BA Mobilisasi PPK Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kab. Tulang Bawang
6 PCM PPK Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kab. Tulang Bawang
7 BA Jastifikasi Teknik PPK Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kab. Tulang Bawang
 Tabel D-2 Tugas dan Tanggung Jawab Struktur Unit Keselematan Konstruksi

No Tim Tugas dan Tanggung Jawab

1 Pimpinan 1) Mengkoordinasikan terlaksananya program

keselamatan konstruksi
UKK
2) Melaksanakan inspeksi metode, peralatan, dan
lingkungan kerja
3) Dst
2 Tim P3K 4) Memberikan pertolongan pertama bagi korban kecelakaan
kerja atau sakit yang diakibatkan oleh hubungan kerja
5) Memberikan bantuan medis dan non medis (bila dibutuhkan)
terhadap korban kecelakaan kerja dengan membawa/dirujuk ke
rumah sakit yang telah ditunjuk
6) Menyediakan obat-obatan ringan untuk P3K, di clinic on site,
dan tempat-tempat yang telah ditentukan
7) Melakukan pendataan atas korban, kondisi korban,
kronologis kejadian dan sebab-sebab kecelakaan.
8) Dst
3 Tim 1) Menjaga dan memelihara keamanana dan ketertiban proyek
secara keseluruhan
Keamanan
2) Menjaga terjadinya tindakan-tindakan criminal di lokasi proyek
3) Mengatur keluar masuk kendaraan dan mengontrol keluar
masuk barang dari dan keluar proyek
4) Menjaga dan memproteksi terhadap kemungkinan masuknya
pihak-pihak luar yang tidak berkepentingan
5) Dst
4 Dst
 D-3 Investigasi Kecelakaan Konstruksi
JOB SAFETY ANALYSIS
Level risiko sebelum Level Risioko setelah
No. Tahapan Pekerjaan Potensil bahaya Regulasi dilakukan pengendalian (R, Pengendalian bahaya yang dilakukan dilakuan pengendalian (R,
M, T) M, T)

1.
 LOGO PERUSAHAAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

Pekerjaan : ...............................................................................................
No Dok : Tanggal Diterbitkan : Halaman :Paragraf :
No. Revisi : 00 Tanggal diisi sama dengan tanggal PCM

LEMBAR PENGESAHAN

DINAS PUPR KAB. TULANG BAWANG KONSULTAN PENGAWAS PENYEDIA JAYA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, CV. .......................................... PT./CV. ......................................

K HERIYANSYAH, S.T., M.T. ............................................ ...............................................

NIP. 19820124 201001 1 006 Supervision Engineer Direktur

........................................... ...........................................
Pelaksana Petugas K3 Konstruksi
 Anggota Tim :

E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

E.1 Pemantauan atau Inspeksi dan Audit serta Evaluasi
Inspeksi dan Audit
a. Inspeksi
➢ Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
➢ Lembar Periksa
➢ Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form)

b. Patroli Keselamatan Konstruksi

Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi yang disusun
oleh Penyedia Jasa ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.

c. Audit
Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang ditandatangani oleh ahli
terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
Audit internal dilakukan dan ditetapkan secara berkala oleh Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dengan melibatkan auditor independen. Audit internal dilakukan
sekurang-kurangnya 1 kali dalam 1 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan/atau
untuk pekerjaan konstruksi tahun jamak mengikuti peraturan perundangan yang
berlaku.

d. Jadwal Inspeksi dan Audit

Jadwal pelaksanaan inspeksi, patrol keselamatan konstruksi dan audit.

[Type here] [Type here] [Type here]

 Tabel E.1 Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Petugas
Konstruksi k3

2 Patroli Keselamatan Petugas

Konstruksi k3
Audit internal HSE

Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

............................
Ahli K3 ..............

[Type here] [Type here] [Type here]

 Tabel E.2 Matriks Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
Aktivitas/ Parameter Peraturan Penanggung Prosedur/Instruksi
No. Kondisi Lokasi Frekuensi
Pantau/Ukur Terkait Jawab Kerja
Peralatan
1. Upaya Kualitas udara PP RI Area 1 tahun sekali Petugas [Isi nama dan
pemantauan ambien SO2, No.41/1999 proyek selama tahap Keselamatan nomor dokumen
lingkungan NO2, CO, HC, dan konstruksi Konstruksi prosedur/IK]
TSP lapangan

Intensitas (Kepmenkes Area 6 bulan sekali Petugas [Isi nama dan

kebisingan <85 genset selama tahap Keselamatan nomor dokumen
1405/MENKES
dB konstruksi Konstruksi prosedur/IK]
/SK/XI/2002)

dst.
2. dst.
E.2 Tinjauan Manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Wakil Manajemen. Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
memuat program yang bertujuan untuk meningkatkan kinerja keselamatan konstruksi. Tinjauan
manajemen dilakukan sekurang-kurangnya berdasarkan hasil audit atau kecelakaan kerja pada
pekerjaan konstruksi yang menyebabkan fatality.

Elemen XX
TINJAUAN MANAJEMEN
Nomor
Revisi ke
Tanggal Berlaku
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

Tabel E.3 Risalah Rapat

 Rencana Target Penanggung
No. Permasalahan Tindak Lanjut Waktu Status Jawab

E.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak
tahun jamak. Penyedia Jasa memastikan program peningkatan kinerja keselamatan
konstruksi berdasarkan hasil Tinjauan Manajemen ditindaklanjuti pada pekerjaan
konstruksi yang akan datang.

Tabel E.4 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Skala Penilaian
Saran dan
No. Uraian A (100 B C D (39 Catatan Tindak
– (79 – (59 – – Lanjut
80) 60) 40) 0)
1. Upaya - 60 - - Ada upaya Frekuensi
Meningkat untuk pelatihan
kan meningkatkan perlu
Kinerja kinerja, adanya ditingkatkan,
bukti karena
melaksanakan
masih
pelatihan
terdapat
terkait
tenaga kerja
Keselamatan
yang terkena
Konstruksi.
penyakit
Namun laporan
akibat kerja
mingguan
dari laporan
tidak dapat
bulanan.
disampaikan
2. Promosi dst dst dst dst dst dst
Budaya
3. Partisipasi dst dst dst dst dst dst
Pekerja
4. Komunikasi dst dst dst dst dst dst
SMKK

Keterangan:
1. Pemeriksa (auditor) memberikan penilaian terhadap 4 (empat) uraian
padatabel di atas
 E.4 .Format Penilaian Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK)
RKK yang telah dimasukkan pada tahap pemilihan penyedia jasa harus dinilai ulang
untuk memenuhi format RKK pada lampiran D. Penilaian RKK dapat dilakukan
menggunakan format ini untuk dilengkapi dan disahkan pada saat PCM.

Tabel E.5 Penilaian RKK Konsultansi Konstruksi Pengawasan

Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian Penjelasan
Tidak Ada
Ada
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN
KONSTRUKSI
1.1 Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
1.1.1 Terdapat Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Pada Lembar Pakta
Konstruksi yang ditandatangani oleh Kepala Komitmen KK harus
Pengawas Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna diisi nama badan
Jasa. usaha, paket
pekerjaan, tanggal
penandatanganan
pakta komitmen.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
2.1.1 Terdapat tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko

2.1.2 Format tabel Identifikasi Bahaya dan

Pengendalian Risiko minimal memuat uraian
kegiatan, identifikasi bahaya, dampak / risiko,
dan pengendalian risiko

2.1.3 Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

Risiko dibuat oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi (Pengawas
Konstruksi)
2.1.4 Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
Risiko disetujui oleh Pimpinan Pengawas
Pekerjaan Konstruksi
2.2 Peraturan Perundang-Undangan dan Standar

2.2.1 Terdapat tabel Peraturan Perundang-

Undangan dan Standar

Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian Penjelasan
Ada Ada

2.2.2 Format tabel Peraturan Perundang-Undangan

dan Standar minimal memuat metode
pelaksanaan dan peraturan perundangan &
persyaratan lainnya yang menjadi acuan

2.3 Sasaran dan Program Pengawasan

2.3.1 Terdapat tabel Sasaran dan Program Pengawasan

2.3.2 Format tabel Sasaran dan Program Pengawasan

minimal memuat uraian kegiatan, sasaran, dan
program pengawasan.

3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

3.1 Sumber Daya

3.1.1 Peralatan

[Link] Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)

pesawat angkut dan angkut

[Link] Terdapat bukti sertifikat kelaikan peralatan

konstruksi lainnya yang digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
[Link] Terdapat daftar peralatan utama yang akan Status Kepemilikan
digunakan pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi peralatan yang
minimal memuat Jenis Peralatan, Merk & Tipe, dibuktikan dengan
Kapasitas, Jumlah, Lokasi, dan Status Kepemilikan surat kepemilikan
maupun surat
perjanjian

[Link] Daftar peralatan utama di tandatangani oleh

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

3.1.2 Material

[Link] Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan

(LDKB) dari pemasok

[Link] Terdapat daftar material impor yang akan

digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi

Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian Penjelasan
Ada Ada

[Link] Format daftar material impor minimal memuat

Jenis Material, Jumlah, Negara Asal, Jadwal
Pengiriman Barang

[Link] Daftar material impor ditandatangani oleh

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

3.1.3 Biaya

Perhitungan Biaya SMKK mengacu pada

Peraturan ini.

3.1.4 Kompetensi

[Link] Terdapat daftar personel yang ikut dalam

Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
[Link] Format Daftar Personel minimum memuat Jabatan,
Nama Personel, Pendidikan, Sertifikat Kompetensi
Kerja, dan Pengalaman

[Link] Terdapat bukti sertifikat personel yang

terdaftar

3.1.5 Kepedulian

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi.

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk ditandatangani oleh

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan ahli
teknik sesuai bidang.

[Link] Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan

sosialisasi SMKK

[Link] Terdapat Rencana Pelatihan Keselamatan

Konstruksi

[Link] Format Rencana Pelatihan Keselamatan

Konstruksi pada minimal memuat Jenis
Pelatihan, Target Peserta, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan

3.1.6 Komunikasi
Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Penjelasan
Ada Tidak

[Link] Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja:

• Induksi Keselamatan Konstruksi;
• Pertemuan pagi hari;
• Pertemuan kelompok kerja;
• Rapat Keselamatan Konstruksi;
• Penerapan informasi bahaya-bahaya;
• Jadwal Program Komunikasi
[Link] Format jadwal program komunikasi minimal
memuat Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani

oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

3.1.7 Informasi Terdokumentasi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengendalian dokumen atas semua dokumen yang
dimiliki

[Link] Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja

ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

5 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

5.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi

5.1.1 Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

[Link] Terdapat struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan

Konstruksi

[Link] Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan

tanggung jawab terhadap Keselamatan
Konstruksi

[Link] Terdapat Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi

[Link] Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan

tanggung jawab

5.1.2 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja

 Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Ada Tidak Penjelasan

[Link] Terdapat daftar material atau bahan yang akan

digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi

[Link] Terdapat Analisis Keselamatan Pekerjaan

(AKP/JSA)

[Link] Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA)

ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

tahapan pekerjaan konstruksi

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan

pekerjaan konstruksi ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Teknik

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

sistem permohonaan izin kerja

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem

permohonan izin kerja ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Izin kerja dilengkapi dengan:

a. analisis keselamatan pekerjaan (AKP)/Job
Safety Analysis (JSA) yang ditandatangani oleh
ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
keamanan bekerja yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Teknik
 c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh
petugas yang berwenang sesuai hasil inspeksi yang
telah dilakukan

[Link] Tedapat Formulir izin kerja untuk masing-masing Sekurang-

pekerjaan yang ditandatangani oleh Unit kurangnya terdiri
Keselamatan Konstruksi dari 3 rangkap

[Link] Terdapar prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengamanan lingkungan kerja
Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Ada Tidak Penjelasan

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan

lingkungan ditandatangani oleh ahli teknik terkait
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
management) pada lokasi pekerjaan yang
berdampak pada kelancaran lalu lintas

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan

lingkungan kerja ditandatangani oleh Penanggung
Jawab KeselamatanKonstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem

permohonan izin keluar/masuk barang

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem

permohonan izin keluar/masuk barang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Terdapat formulir izin keluar/masuk barang

[Link] Formulir izin keluar/masuk barang ditandatangani

oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
5.1.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja

[Link] Terdapat prosedur/petunjuk kerja penggunaan

pesawat angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya

[Link] Prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat

angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Peralatan dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem

keamanan bekerja berdasarkan program kerja

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan

bekerja ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi
Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Ada Tidak Penjelasan

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat

Pelindung Diri (APD) ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

[Link] Terdapat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan Menjelaskan

pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak hubungan
sesuai dengan kontrak yang telah disetujui koordinasi antara
subpenyedia
jasa/pemasok
dengan penyedia
jasa dalam rangka
pengelolaan
keselamatan kerja
[Link] Format uraian pengendalian minimal meliputi
pengendalian subkontraktor dan pengendalian
pemasok

5.1.4 Pengelolaan Kesehatan Kerja

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengelolaan kesehatan kerja

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan

kesehatan kerja paling sedikit mencakup:
pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus, pencegahan penyakit menular
dan penyakit akibat kerja

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan

kesehatan kerja ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi

5.1.5 Pengelolaan Lingkungan Kerja

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan
pencemaran (terhadap air, tanah, dan udara)

Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Ada Tidak Penjelasan

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan

lingkungan kerja ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi.

[Link] Pengukuran kondisi lingkungan sekurang-

kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran, Nilai
Ambang Batas (NAB), Peraturan Perundang-
Undangan, dan Periode Pengukuran
[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja
pengelolaan Tata Graha (Housekeeping) terkait
Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Tata

Graha (Housekeeping) ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

pengelolaan sampah/limbah

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan

sampah/limbah ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi

5.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

5.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

[Link] Terdapat daftar induk prosedur dan/atau instruksi

kerja

[Link] Daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja

ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-

kurangnya memuat Nomor Dokumen, Daftar
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja) dan Pihak
yang Mengesahkan

5.2.2 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi

Darurat
 Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian Penjelasan
Ada Tidak

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja Sesuai dengan sifat

tanggap darurat dan klasifikasi
Pelaksanaan
Pekerjaan
Konstruksi yang
dikerjakan

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat

ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian
berbahaya, dan penyakit akibat kerja)

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan

insiden ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

6 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

6.1 Pemantauan dan Evaluasi

6.1.1 Inspeksi dan Audit

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

inspeksi

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi

ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Terdapat lembar periksa paling minimum - Lingkup pekerjaan

mencakup lembar periksa: ditandatangani oleh
ahli teknik terkait,
• lingkup pekerjaan,
Penanggung Jawab
 • pesawat angkat & angkut alat berat Keselamatan
(ditagging dan diisolasi) Konstruksi.
• peralatan - Pesawat angkat &
• bahan/material, angkut (alat berat)
• lingkungan, ditandatangani oleh
• kesehatan, ahli teknik terkait,
Penanggung Jawab

Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Ada Tidak Penjelasan

• keamanan Keselamatan
Konstruksi.
- Perkakas
ditandatangani oleh
ahli teknik terkait,
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
- Bahan/material
ditandatangani oleh
ahli teknik terkait,
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi dan
disetujui oleh
Pengawas
Pekerjaan.
- Lingkungan
(housekeeping,
pencemaran,
hygine)
ditandatangani oleh
ahli teknik terkait,
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
 - Kesehatan
ditandatangani oleh
ahli terkait,
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi.
-
Keamanan/security
ditandatangani oleh
ahli terkait,
Penanggung Jawab
Keselamatan
Konstruksi.

Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Ada Tidak Penjelasan

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

Patroli Keselamatan Konstruksi

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli

Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh ahli
teknik terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi

[Link] Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

audit internal

[Link] Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal

ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

[Link] Terdapat jadwal pelaksanaan:

• inspeksi,
• patrol keselamatan konstruksi,
• audit
[Link] Jadwal pelaksanaanminimal mencakup
Kegiatan, PIC, dan Jadwal dalam Satuan Bulan

[Link] Jadwal pelaksanaan ditandatangani oleh

Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi

6.2 Tinjauan Manajemen

6.2.1 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait

pelaksanaan tinjauan manajemen

6.2.2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait

pelaksanaan tinjauan manajemen ditandatangani
oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

6.2.3 Risalah rapat tinjauan manajemen minimal

mencakup Permasalahan, Rencana Tindak
Lanjut, Target Waktu, Status, dan Penanggung
Jawab
Hasil Penilian
No. Kriteria Penilaian
Ada Tidak Penjelasan

6.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

6.3.1 Terdapat format tindakan perbaikan untuk

pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak
tahun jamak

6.3.2 Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan

pekerjaan konstruksi minimal mencakup Uraian,
Skala Penilaian, Catatan, serta Saran dan Tindak
Lanjut

JUMLAH

Keterangan:
- Ada
- Tidak Ada