SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pelaku Usaha : YESSY SETIAWATI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0212250003877
KP BAYUBUD DESA SINDANGMEKAR, Desa/Kelurahan Sindangmekar, Kec.
Alamat :
Wanaraja, Kab. Garut, Provinsi Jawa Barat
No. Telepon : +6283825107348
Email : yeesisetiawati04@[Link]
Dengan rincian kegiatan usaha, jenis Dokumen Lingkungan Hidup, Persetujuan Teknis dan Data Persetujuan
Lingkungan sebagai berikut:
I. JENIS DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

Sumber
Tingkat Nomor Jenis Penapisan
Kode Judul Risiko Kegiatan Lokasi Kegiatan Dokumen Jenis
Ruang Lingkup Kegiatan
KBLI KBLI Kegiatan Usaha Usaha Lingkungan Dokumen
Usaha (NKU) Hidup Lingkungan
Hidup

Usaha pemberian saran

dan bantuan operasional JL. TALAGA
pada dunia pendidikan, BODAS KM. 04
seperti jasa konsultasi KP BAYUBUD
202512-
pendidikan, jasa 002/004 DESA
Kegiatan 0115-
penyuluhan dan SINDANGMEKAR
85500 Penunjang Rendah 5030- SPPL Amdalnet
bimbingan pendidikan, KEC. WANARAJA
Pendidikan 6922-
jasa evaluasi uji KAB. GARUT
796
pendidikan, jasa uji Kel. Sindangmekar
pendidikan dan organisasi Kec. Wanaraja
program pertukaran [Link] Barat
pelajar.

II. PERSETUJUAN TEKNIS

No. Persetujuan Teknis Wajib Tidak Wajib Sumber Penapisan Persetujuan Teknis

III. DATA PERSETUJUAN LINGKUNGAN

SPPL - Terbit

Menyatakan kesanggupan:

1. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan dalam rencana
tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan
usaha yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan usaha serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk kegiatan usaha yang
dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk menyediakan fasilitas pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal
pelaku usaha berencana melakukan pembuangan air limbah ke badan air atau ke perairan laut;
7. Bersedia untuk melakukan pengelolaan emisi dalam hal usaha menghasilkan emisi sesuai ketentuan yang
berlaku;
8. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak kegiatan usaha terhadap aspek
transportasi;
9. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap kegiatan usaha yang dilakukan untuk memastikan
pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
10. Bersedia memproses Persetujuan Lingkungan sesuai dengan Dokumen Lingkungan Hidup yang tertera
dalam SPPL ini;
 11. Bersedia memproses Persetujuan Teknis yang diwajibkan dalam SPPL ini; dan
12. Bersedia untuk:
a. mendapatkan teguran tertulis;
b. diberhentikan kegiatan usahanya;
c. dikenai denda administratif;
d. dicabut perizinan berusahanya; dan/atau
e. dikenai sanksi-sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir
1 sampai 11.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan data dukung berupa data kegiatan usaha yang telah
kami isikan/unggah dalam sistem OSS. Apabila di kemudian hari didapati terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan
dalam pernyataan ini, maka kami bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jawa Barat, 4 Desember 2025

ttd.
(YESSY SETIAWATI)

Terbit : 4 Desember 2025

Diperbarui terakhir : 2 Desember 2025

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tak terpisahkan dari perizinan berusaha untuk
Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.