KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TIMUR
MTSN 2 LOMBOK TIMUR
Jln. Pembaruan No. 21 Pengadangan, Telepon 2703144
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : [Link], [Link].I
NIP : 196812312005011045
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan
Alamat Satuan Pendidikan : Jln. Pembaruan No. 21 Pengadangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas peserta didik yang menjadi peserta
Tes Kemampuan Akademik (TKA) sejumlah 183 orang sesuai dengan rincian terlampir dalam DNT
(Daftar Nominasi Tetap) Tes Kemampuan Akademik.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar dan tidak sesuai, maka saya
bertanggungjawab menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Saya siap bertanggung jawab untuk melaksanakan Tes Kemampuan Akademik sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan, dan tidak meminta susulan apabila ada peserta Tes Kemampuan Akademik tidak
menghadiri ujian sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Lombok Timur, 22 Februari 2026
Kepala Satuan Pendidikan
Materai
[Link], [Link].I
NIP. 196812312005011045
TES KEMAMPUAN AKADEMIK TAHUN 2026