LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN BANGUNAN GEDUNG (SLF)

RUMAH TINGGAL

NAMA BANGUNAN : RUMAH TINGGAL

JENIS BANGUNAN : HUNIAN
ALAMAT : Gg.
Beji No. 24 Dalung, Kuta Utara
Badung Bali
NAMA PEMILIK : Shelly Samsie
KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM PROSES PENYELENGGARAAN SLF

1. Dokumen Administratif Permohonan SLF

A. Formulir Permohonan Penerbitan SLF

SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Kepada Yth.
Kepala Dinas PUPRPKP
Kabupaten Badung
di tempat,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna
bangunan gedung:
Nama : Shelly Samsie
Nomor Identitas : 7371025109750002
Alamat : JL. Betaka GG Beji No 2, Br. Dukuh Dalung
Telepon :
Email :-

Bersama ini saya mengajukan permohonan:

(  ) Penerbitan SLF Pertama Kali (SLF 1) ( ) Perpanjangan SLF (SLFn) *)
Pilih salah satu

Atas bangunan gedung sebagai berikut:

1. Nama bangunan : Rumah Tinggal
2. Alamat bangunan : Gg. Beji No. 24 Dalung, Kuta Utara Badung Bali
3. Posisi koordinat : 8°37' 13. 1"S 115°09' 43. 3"E
4. Fungsi bangunan : Rumah Tinggal
5. Klasifikasi kompleksitas : Sederhana/2 Lantai
6. Ketinggian bangunan : 8,92 m
7. Jumlah lantai bangunan : 2 lantai
8. Luas lantai bangunan : 8,92 m²
9. Lantai 1 : 120 m²
10. Lantai 2 :140 m²
11. Jumlah basement :-

10
1 .LLuuaass ltaannta
ahi basement :: -100 m²

Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:

A. DOKUMEN ADMINISTRATIF
Data Permohonan:
1. (  ) Surat Permohonan;
2. ( x ) Surat Kuasa dari Pemilik BG dan Fotokopi KTP yang
Dikuasakan, Apabila Pemohon Bukan Pemilik Bangunan
Gedung;
Data Pemilik BG:
3. ( ) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Bangunan
Gedung;
4. ( x ) Fotokopi Akta Perusahaan apabila Pemilik BG berupa
Badan Hukum;
Data Tanah (apabila terjadi perubahan kepemilikan tanah):
 f•. ( › I.‹›t ›k‹ t›i ’l'an‹la \s‹›kti [Link] l'klt “l'aliun ttL• l«i›:

g. •• \ data i°uzrn+ana KuristrHksi Bangur an Gcdung;

dnnn nnn fiedun
( x ) tlnta Po1o'kcznR Pemeriksaan Keto1kan
citslung. \Jntuk Fctmohonan 6LF’m Je‹fung F.k#xting atav
FcrtnDhutiBn SM•»i
rel»ika» fiimgsi n•»m»s» Gediing dari
Felaksann Pc•msriksxan Kelaikan ilngsi Bengunan

t,3. ( ) fiurih rPTtyatRRn dan VGttllik/flenggflrtft [Link]

redung Dahwa Pelaks«na‹ni Konztrultsi Telah Sesuai
de am Huhiiiucn Rencana Teknis.
B wxv›u'[Link]
i. I I Fnrmulir Dnta Umum Bangpnan Geduog:
o. I ) Fnteea9y IMB;
fl- ( ) &OtOcO tlTtSeTt @eItC&rja ETPUB @8gDi Otys§if&EI
ISIB,
d- ( ) Foompy Gwnbar Js Buf OnwNgs
.1• ( ) Apnmn Psngawaaan Ko‹atruLsi,
• I ) Lapumn Pemeriksaan Relsikan Fu^R**t
7 I x ) Dokumen 5LF Temkhir Beaerta L mpirnnnj antult
. ( x ) Dokumen P<me)ihazaan dan Perawatazt ttatoJt
Pcrmohonan !•fin tApabila Ada):
s. ( • Dokumen Pemerika•1an Brrkala uac k Permohnnan 5W.

uotuk zlapat diproses Be5uBt

k ommanyadnmpksn€enmz

Badung, a Max»t dozy

. Penn hon

@ Dipinddi decgan Cam3canne

C. Formulir Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG

Pada hari ini, tanggal 8 bulan Maret tahun 2023, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Bidang Arsitektur

Nama : I Gusti Agus Arya Ngurah Mahardiawan, ST

Nomor SKA : [Link].027.22.1972538
Alamat : Jl. Durian No. 7, Delod Peken, Tabanan
Telepon 082147638725
Email :-
2. Bidang Struktur
Nama : Gede Yoga Indrawan, ST
Nomor SKA : 142.09.22.59142
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 55-3, Desa Astina,
Kec. Buleleng, Kab. Buleleng
Telepon 082147638725
Email :-
2. Bidang MEP
Nama : Fatakhu Naim, ST
Nomor SKA : 74321 2151. 99 7 00001302 2023
Alamat :-
Telepon :-
Email :-

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi pada Bangunan

Gedung :
1. Nama bangunan : Rumah Tinggal
2. Alamat bangunan : Gg. Beji No. 24 Dalung, Kuta Utara
Badung Bali
3. Posisi koordinat : 8°37' 13. 1"S 115°09' 43.3"E
4. Fungsi bangunan : Rumah Tinggal
5. Klasifikasi kompleksitas : Sederhana/2 Lantai
6. Ketinggian bangunan : 8,92 m²
7. Jumlah lantai bangunan : 2 lantai
8. Luas lantai bangunan : 30 m²
9. Lantai 1 : 120 m²
10. Lantai 2 : 140 m²
11. Jumlah basement :-
[Link] lantai basement :-
11. Luas taThah : 100 m²
 I\t•r‹[Link] husl\ ‹nuriks us» [Link] fungst ynztg telah ‹1iiakukon

ax cu xx c»Du«c oanv4vwxax k»ix mxssi

kotidlsi hanpunnn gedung secnm faktual, make kami >* ®

innnp•ikuti per hukum benar dengad ketvnluan yeng bcriaku-

1fi ”

(1 Gusri Agus q,'a (Gede Yoga lndrawsn, ST)

[Link] hlnhardiawan, ”

Furi min S«•t Pcrnynt»an Poloksenaun K•nstruksl Telah Koi

In iigun Dokunirn Rencana Teknis

@ Dipin&i decgan” Cam9cannw

5€fRAT P6RNYATAAN

\"anjt Iwrtan‹ln tnnyun ‹li kowott ini :

xnm•a : .6hrUy Sztmsie
N‹»‹›r 1Jcn i\ns 737ioa5›o975tzoox
 [Link]

teLnis wbagaimnna dimnk nd di ntas, mnha saya Shia dikena¥ati

P•ETUR1 fie.6uai ttejlgan i‹etenNan ›’anE 6«rIaI‹u.

Dentikian surat pernyntaan ini dibuat dengan sebenarnya, tans «d«

9afi• an mnupun tekannn dan pihak manapun juga.

z. WLum*nTcLnNPonmuh‹n*nSIF
A. 'urmuiir OaLc Umum bangunon €iadurtg

@ Dipindai ddcgan C”amScanner

DATA tlMunf BANGUUAN GEDUNG

: RusysRh Tingkat
: Beji No. z4 Dsluog, Kuta Utama

c. Fu*s•‹ • 'suna» gediins : Rumoh Tinggnl

d. Masifikasi bsnaunan s •*s sedertisn°/° m»tsi
v. aunish 1sni‘ai 1 e»gonan cedu•s : z tauter
f. Ketinggian b,ngunori gedung : $° "
 A. Daftar Simak Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Bangunan Gedung
PENGGOLONGAN BG Tdk Tdk
Sederhan Sederha
Sederha Sederha
a/ na/
na 1 Lt na 2 Lt
Khusus Khusus
ASPEK PEMERIKSAAN s.d. 5 lt > 5 lt
I DOKUMEN ADMINISTRATIF BANGUNAN
GEDUNG
A Dokumen Kepemilikan Tanah
1 Surat Bukti Status Hak Atas Tanah -  - -
atau Surat Perjanjian Pemanfaatan
Tanah
2 Data Kondisi Atau Situasi Tanah -  - -
 3 Surat Pernyataan Bahwa Tanah Tidak -  - -
Dalam Status Sengketa
B Data Pemilik Bangunan Gedung Atau -  - -
Surat Bukti Kepemilikan Bangunan
Gedung
C Dokumen IMB -  - -
D Rencana Teknis Bangunan Gedung
1 Rencana Teknis Sederhana dengan -  - -
Informasi yang Lengkap
2 Rencana Teknis Arsitektur Bangunan
Gedung
a Gambar Situasi Atau Rencana -  - -
Tapak
b Gambar Denah -  - -
c Gambar Tampak -  - -
d Gambar Potongan -  - -
e Gambar Detail Arsitektur -  - -
f Spesifikasi Umum Perampungan - - - -
Bangunan Gedung
3 Rencana Teknis Struktur Bangunan
Gedung
a Perhitungan Struktur -  - -
b Hasil Penyelidikan Tanah -  - -
c Gambar Rencana Pondasi -  - -
Termasuk Detailnya
d Rencana Basementt Termasuk - - - -
Detailnya
e Gambar Rencana Kolom, Balok, -  - -
Plat dan Detailnya
f Gambar Rencana Rangka Atap, -  - -
Penutup, dan Detailnya
g Spesifikasi Umum Struktur -  - -
h Spesifikasi Khusus - - - -
i Model Atau Hasil Tes -  - -
4 Rencana Teknis Utilitas Bangunan
Gedung
a Perhitungan Utilitas - - - -
b Perhitungan Tingkat Kebisingan & - - - -
Getaran
c Gambar Sistem Sanitasi -  - -
d Gambar Sistem Pengelolaan Air -  - -
Hujan dan Drainase
e Gambar Sistem Instalasi Listrik -  - -
f Gambar Sistem Proteksi Kebakaran -  - -

PENGGOLONGAN BG Tdk Tdk

Sederhan Sederha
Sederha Sederha
a/ na/
na 1 Lt na 2 Lt
Khusus Khusus
ASPEK PEMERIKSAAN s.d. 5 lt > 5 lt
g Gam ar Sistem -  - -
Penghawaan/Ventilasi
h Gambar Sistem Transportasi - - - -
Vertikal
i Gambar Sistem Komunikasi Intern - - - -
dan Ekstern
j Gambar Sistem -  - -
Penangkal/Proteksi Petir
k Spesifikasi Umum Utilitas -  - -
 Bangunan Gedung
5 Rencana Teknis Tata Ruang Luar -  - -
Bangunan Gedung
II DOKUMEN PELAKSANAAN KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG
A Gambar Sesuai Terbangun (As Built
Drawing)
1 Gambar Terbangun Sesuai Rencana -  - -
Teknis (bila tidak ada perubahan
dalam pelaksanaan konstruksi) atau
Rencana Terbangun Sederhana
Dengan Informasi Lengkap (bila ada
perubahan saat pelaksanaan
konstruksi)
2 Gambar Terbangun Arsitektur -  - -
3 Gambar Terbangun Struktur -  - -
4 Gambar Terpasang Utilitas/Instalasi -  - -
5 Gambar Terbangun Tata Ruang Luar -  - -
B Dokumen Pendukung Lainnya
1 Dokumentasi Setiap Tahap - - - -
Pelaksanaan Konstruksi Bangunan
Gedung
2 Laporan Inspeksi Berkala - - - -
Pelaksanaan Konstruksi Bangunan
Gedung
3 Dokumen Ikatan Kerja - - - -
4 Laporan Pengawasan Konstruksi - - - -
Bangunan Gedung
5 Rekomendasi Teknis Dari Instansi - - - -
Terkait
6 Manual Pengoperasian, Pemeliharaan - - - -
Dan Perawatan
7 Hasil Pengetesan Dan Pengujian - - - -
8 Hasil Pengujian Material Dan Lainnya - - - -
III DOKUMEN PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN BANGUNAN GEDUNG
1 Laporan Pemeriksaan Berkala - - - -
Bangunan Gedung
2 Laporan Pengetesan Dan Pengujian - - - -
3 Laporan Hasil Perbaikan Dan/Atau - - - -
Penggantian Peralatan Dan
Perlengkapan

B. Daftar Simak Pemeriksaan Standar Teknis Bangunan Gedung

A. PEMERIKSAAN STANDAR TATA BANGUNAN GEDUNG
A.1. Pemeriksaan Standar Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Pengamatan Visual Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
Hasil: Rumah Tinggal  Sesuai □ Tidak Sesuai

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Dalam Ke-… Visual Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan
Gambar Terbangun
Hasil: Ruang
1 ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
Tidur
Dokumentasi

Hasil: Kamar
2 ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
Mandi/Toilet
Dokumentasi

3 Hasil: Ruang Tamu  Sesuai □ Tidak Sesuai

Dokumentasi

Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Dalam Ke-… Visual Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
 3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan
Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Luar Ke-… Visual
Gambar Terbangun
1 Hasil: - ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
Dokumentasi
2 Hasil: - ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
Dokumentasi

A.2. Kesesuaian Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Hasil: 30 m²  Sesuai □ Tidak Sesuai

2. Luas Lantai Basement

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Hasil: - m² □ Sesuai  Tidak Ada

3. Luas Total Lantai Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Hasil: m²  Sesuai □ Tidak Sesuai

4. Jumlah Lantai Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Hasil: 2 lantai  Sesuai □ Tidak Sesuai

5. Jumlah Lantai Basement

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Hasil: - □ Sesuai  Tidak Ada

6. Ketinggian Bangunan Gedung

 Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Hasil: 8,92m²  Sesuai □ Tidak Sesuai

7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Hasil: 180 m²  Sesuai □ Tidak Sesuai

8. Jarak Sempadan Jalan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun
Jarak Hasil: 5 meter  Sesuai □ Tidak Sesuai
Sempadan Jalan

9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis dan

Jarak Hasil: 0 m □ Sesuai Gambar Terbangun

Bangunan dengan ✓ Tidak Sesuai

Batas Kiri
Jarak Hasil: 0 m □ Sesuai
Bangunan dengan ✓ Tidak Sesuai

Batas Kanan
Jarak Hasil: 0 m □ Sesuai
Bangunan dengan ✓ Tidak Sesuai

Batas Belakang

10. Jarak Antar Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Jarak dengan Hasil: 0 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
Bangunan 1

A.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
 2. Bentuk Denah Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
✓ Sesuai □ Tidak Sesuai

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
✓ Sesuai □ Tidak Sesuai

Dokumentasi

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis
Kerusakan
dan Gambar Terbangun
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Sampel Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis
ke-… Kerusakan dan Gambar Terbangun
1 Atap Bangunan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak
Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak
Berat
Dokumentasi
2 Plafond ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak
Ringan
 □ Rusak Sedang □ Rusak
Berat
Dokumentasi

3 Dinding ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai

✓ Tidak Rusak □ Rusak
Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak
Berat
Dokumentasi
4 Lantai ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak
Ringan
□ Rusak Sedang □
Rusak
Berat
Dokumentasi

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Samp Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap
el ke- Faktual Dengan Rencana Teknis
…
Kerusakan dan Gambar Terbangun
1. Pagar Depan
✓ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai  Tidak Sesuai, yaitu
Ringan tidak terdapat pagar depan
□ Rusak Sedang □ Rusak
Berat
2 Pagar Samping
✓ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai  Tidak Sesuai, yaitu
Ringan dinding bangunan samping
 □ Rusak Sedang □ Rusak sekaligus sebagai pagar bangunan
Berat

Dokumentasi

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Samp Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap
el ke- Faktual Dengan Rencana Teknis
Kerusakan
… dan Gambar Terbangun
1 Cat Dinding Interior
✓ Tidak Rusak □ Rusak ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak
Berat
Dokumentasi

A.4. Pemeriksaan Tata Ruang - Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
✓ Sesuai □ Tidak Sesuai

2. Bidang - bidang Dinding

Pemeriksaan Kesesuaian
Samp
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
el ke-
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
…
Terbangun
1 Ruang Tidur ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi
 2 Ruang Tamu ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi

3 Kamar Mandi ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai

✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dokumentasi

3. Pintu/Jendela

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
Samp Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
el ke- Terbangun
…

1. Pintu & Jendela Ruang Tidur ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai

✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi
2. Pintu Kamar Mandi ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentsi

4. Tinggi Ruang
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Sampel ke-… Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun
1. Ruang Tidur 1 Lt. 2 Hasil: 3 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
2. Ruang Tidur 2 Lt. 2 Hasil: 3 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
3. Ruang Tamu Hasil: 3,08 m  Sesuai □ Tidak Sesuai

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Sampel ke-… Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun
4. Toilet / Kamar Hasil: 2,90 m  Sesuai □ Tidak Sesuai
Mandi Lt. 2

5. Tinggi Lantai Dasar

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun
Hasil: 3,60 meter  Sesuai □ Tidak Sesuai
 6. Ruang Rongga Atap
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis
Kerusakan
Dan Gambar Terbangun
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Penutup Lantai
Pemeriksaan Kesesuaian
Samp
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
el ke-
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
…

Terbangun
1. Ruang Tidur ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi

2. Ruang Tamu ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai

✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi

Pemeriksaan Kesesuaian
Sa
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
mp
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
el
Terbangun
ke-
…

Dokumentasi
3. Kamar Mandi ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi

8. Penutup Langit-Langit
Pemeriksaan Kesesuaian
Samp
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
el ke-
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
…
Terbangun
1.  Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi

A.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan

Lingkungan
1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun
Hasil: 2,20 m  Sesuai □ Tidak Sesuai

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun
Hasil: 67 m2  Sesuai □ Tidak Sesuai

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun
Hasil: Parkir Kendaraan  Sesuai □ Tidak Sesuai
Dokumentasi
 4. Daerah Hijau Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis
dan Gambar Terbangun

Hasil: Tidak Ada Sesuai □ Tidak Sesuai
Dokumentasi

5. Tata Tanaman
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis
Kerusakan
dan Gambar Terbangun
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis
Kerusakan
dan Gambar Terbangun
✓ Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
Sirkulasi  Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
Manusia □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Sirkulasi  Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
Kendaraan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
 Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun
 8. Jalur Utama Pedestrian
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis
Kerusakan
dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai  Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat Tidak Ada

9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Pemeriksaan Kesesuaian
Sampe Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
l ke-… Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1  Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Dokumentasi

10. Pertandaan (Signage)

Pemeriksaan Kesesuaian
Samp
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
el ke-
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
…

Terbangun
1  Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian
Samp
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
el ke-
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
…
Terbangun
1  Tidak Rusak □ Rusak Ringan ✓ Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

B. PEMERIKSAAN STANDAR KESELAMATAN

B.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Bisa Diamati)
Pemeriksaan Pengujian
Pengamatan Kesesuaian Kondisi Penggunaan Kekuatan dan
Sampel
Visual terhadap Pengukuran Faktual Dengan Peralatan Material
ke-…
Kerusakan Rencana Teknis dan NonDestruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
 1  Tidak Rusak Dimensi: -  Sesuai Hasil: - Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Kolom
Pemeriksaan Pengujian
Pengamatan Kesesuaian Kondisi Penggunaan Kekuatan dan
Sampel
Visual terhadap Pengukuran Faktual Dengan Peralatan Material
ke-…
Kerusakan Rencana Teknis dan NonDestruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak Dimensi: ✓ Sesuai Hasil: - Hasil:
□ Rusak Ringan (dalam cm) □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat K1= 20 x 30

K2= 15 x 30
K3= 3o x 30
KP= 15 x 15

3. Balok Lantai
Pemeriksaan Pengujian
Pengamatan Kesesuaian Kondisi Penggunaan Kekuatan dan
Sampel
Visual terhadap Pengukuran Faktual Dengan Peralatan Material
ke-…
Kerusakan Rencana Teknis dan NonDestruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak Dimensi: ✓ Sesuai Hasil: - Hasil:
□
Rusak Ringan (dalam cm) □ Tidak Sesuai
□
Rusak Sedang
□
Rusak Berat B1= 20 x 35
B2= 15 x 30
RB= 15 X 25

4. Pelat Lantai

Pemeriksaan Pengujian
Pengamatan Kesesuaian Kondisi Penggunaan Kekuatan dan
Sampel
Visual terhadap Pengukuran Faktual Dengan Peralatan Material
ke-…
Kerusakan Rencana Teknis dan NonDestruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak Dimensi: 12 ✓ Sesuai Hasil: - Hasil:
□ Rusak Ringan cm □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Rangka Atap

Pemeriksaan Pengujian
 Pengamatan Kesesuaian Kondisi Penggunaan Kekuatan dan
Sampel
Visual terhadap Pengukuran Faktual Dengan Peralatan Material
ke-…
Kerusakan Rencana Teknis dan NonDestruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak Dimensi: ✓ Sesuai Hasil: - Hasil: -
□ Rusak Ringan Profil C-75 □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

6. Komponen Struktur Lainnya

Pemeriksaan Pengujian
Pengamatan Kesesuaian Kondisi Penggunaan Kekuatan dan
Sampel
Visual terhadap Pengukuran Faktual Dengan Peralatan Material
ke-… Kerusakan Rencana Teknis dan NonDestruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang

□
Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□
Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□
Rusak Sedang
□
Rusak Berat

B.2. Pemeriksaan Sistem Proteksi Bahaya Kebakaran

a. Sistem Proteksi Pasif

1. Pintu Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

2. Jendela Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat
5. Penghalang Api
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

6. Partisi Penghalang Asap

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

b. Sistem Proteksi Aktif

7. Sistem Pipa Tegak
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
 1 □ □

□
Tidak Rusak
Rusak Ringan □
SesuaiSesuai
Tidak Hasil: -
□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

8. Sistem Springkler Otomatik

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

9. Pompa Pemadam Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

10. Ketersediaan Air

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Tersedia ✓ Sesuai Hasil: -
✓ Tersedia □ Tidak Sesuai

11. Alat Pemadam Api Ringan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Tersedia ✓ Sesuai Hasil: -
□ Tersedia □ Tidak Sesuai

12. Sistem Deteksi Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

13. Sistem Alarm Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
ke-… terhadap Kerusakan Faktduanl D
Geanm
gban
arRTenrcbanagu
Tneknis PenD
guipjiearnlu(kAapna)bila
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

14. Sistem Komunikasi Darurat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ 
Rusak Sedang Tidak Ada
□ Rusak Berat

15. Ventilasi Mekanik

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

16. Sistem Pengendali Asap

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

c. Sistem Evakuasi Darurat

[Link] Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

18. Pintu Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

19. Pintu Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

20. Lift Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

21. Penerangan Darurat

Sampel Pengamatan Visual PFeam

kteuraik
l sDaeangKesR
an eseunacianaKToenkdnisi PePnegnugjeiatensanpdaabnila
(A
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

22. Tanda Petunjuk Arah Keluar

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

23. Peralatan Pendukung Lainnya

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Sesuai Hasil: -
 □ Rusak Ringan □Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

d. Sistem Manajemen Proteksi

24. Unit Manajemen Kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia  Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

25. Organisasi Proteksi Kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia  Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

26. Tata Laksana Operasional

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia  Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi
27. Sumber Daya Manusia

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia  Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

B.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: Hasil: setelah
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai dilakukan
□ Rusak Sedang pengetesan dengan
□ Rusak Berat earth tester didapat
hasil pengukuran
sebesar 0.7 OHM.
Maka dengan hasil
pengukuran ini
dinyatakan
penangkal petir

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
masih layak
digunakan.

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil:
 □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Sistem Pembumian
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: Hasil: setelah
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai dilakukan
□ Rusak Sedang □ Tidak Ada pengetesan dengan
□ Rusak Berat earth tester didapat
hasil pengukuran
sebesar 0.17 OHM.

B.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai: sumber listrik pada Hasil: 3520 VA
□ Rusak Ringan bangunan bersumber dari listrik
□ Rusak Sedang PLN dan sudah sesuai dengan
□ Rusak Berat rencana.
□ Tidak Sesuai
 Dokumentasi

2. Panel Listrik

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: 226 VOLT
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Instalasi Listrik
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: 226 VOLT
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dokumentasi
 4. Sistem Pembumian
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: setelah
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai dilakukan
□ Rusak Sedang pengetesan dengan
□ Rusak Berat earth tester didapat
hasil pengukuran
sebesar 0.7 OHM.
 DOKUMENTASI

B.5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia  Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia  Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan
 
□ Tersedia Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

C. PEMERIKSAAN STANDAR KESEHATAN

C.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Ventilasi Mekanik
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

3. Sistem Pengkondisian Udara

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dokumentasi

4. Kadar Karbonmonoksida

Sampel
Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…
1 Hasil: 0ppm
2 Hasil: … ppm
3 Hasil: … ppm
Dst Hasil: … ppm
 5. Kadar Karbondioksida
Sampel
Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…
1 Hasil: 385 ppm
Dst Hasil: … ppm

C.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai: Hasil:
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesua Penerapan sistem
□ Rusak Sedang pencahayaan alami
□ Rusak Berat sudah sesuai
dengan gambar dan
sudah
memerhatikan luas
dan arah bukaan,
serta berorientasi
ke ruang terbuka.

2. Sistem Pencahayaan Buatan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil:
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel
Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…
1 Hasil: 0ppm

4. Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel
Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…
1 Hasil: 641 lux
DOKUMENTASI
 `

C.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai: Hasil: Sumber air
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai bersih/minum
□ Rusak Sedang sesuai dengan
□ Rusak Berat rencana dan sudah
sesuai dengan
kebutuhan air
bersih pengguna
bangunan. Air
bersih pada
bangunan
bersumber dari
Sumur Bor

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
 2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum
Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan
Sampe Pengamatan
Kondisi Pengujian (Apabila
lke-… Visualterhadap
Faktual Dengan Rencana Diperlukan)
Kerusakan Teknisdan Gambar
Terbangun
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai: Hasil: Sistem
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai Distribusi air
□ Rusak Sedang bersih/minum
□ Rusak Berat sesuai dengan
rencana dan
sudahsesuai
dengan
kebutuhan air
bersih pengguna
zz
bangunan.

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Pemeriksaan Visual terhadap

ke-… Kondisi Kualitas Kondisi Kualitas
1 ✓ Baik □ Tidak Baik Hasil: -

4. Debit Air Bersih/Minum

Sampel
Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…
1 Hasil: … ppm

C.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah

(Black Water)
 1. Peralatan Saniter
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: Peralatan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai saniter sudah
□ Rusak Sedang terpasang sesuai
□ Rusak Berat dengan rencana.

2. Instalasi Inlet/Outlet
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai: Hasil: Instalasi
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai Inlet/Outlet sudah
□ Rusak Sedang terpasang sesuai
□ Rusak Berat dengan rencana.
Dokumentasi

3. Sistem Jaringan Pembuangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: sistem sudah
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai benar
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
 DOKUMENTASI

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
 4. Sistem Penampungan dan Pengolahan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: Bangunan ini
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai menggunakan
□ Rusak Sedang septic tank sebagai
□ Rusak Berat sistem
penampungan air
kotor dan sudah
sesuai dengan
rencana.

C.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Inlet Pembuangan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil:
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Penampungan Sementara Dalam Persil

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

3. Pengolahan Dalam Persil

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□
Rusak Sedang ✓ Tidak Ada
□ Rusak Berat

C.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1  Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: namun
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai peresapan masih
□ Rusak Sedang belum ada sehingga
□ Rusak Berat wajib ditambahkan
peresapan dengan
menyesuaikan
peraturan yang
ada.

2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan

Drainase Dalam Persil
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan

Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
□ Rusak Berat

3. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan

Drainase Dalam Persil
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai Hasil: -
 □
Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

C.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
✓ Tidak Ada □ Ada

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau dan Pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada  Ada, yaitu material kaca yang digunakan sebagai bukaan

pintu dan jendela di ruang

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada  Ada, yaitu material kaca yang digunakan sebagai bukaan

pintu dan jendela di ruang

C.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan dan
Sampel Pengamatan Visual
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan
dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

D. PEMERIKSAAN STANDAR KENYAMANAN

D.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi

Sampel
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Ruang ke- Pengamatan Visual
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
…

1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Kapasitas dan Tata Letak Perabot

Sampel
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Ruang ke- Pengamatan Visual
 …

1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

D.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil: 30.1 °C
2 Hasil: … °C
3 Hasil: … °C
Dst Hasil: … °C

2. Kelembaban Ruang
Sampel Ruang ke- Pengukuran Menggunakan Peralatan
…
1 Hasil: 90.0 %
2 Hasil: … %
3 Hasil: … %
Dst Hasil: … %

D.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 ✓ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 ✓ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

D.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan

Gedung
 1. Tingkat Getaran
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil: …
2 Hasil: …
3 Hasil: …
Dst Hasil: …

2. Tingkat Kebisingan
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil: …
2 Hasil: …
3 Hasil: …
Dst Hasil: …

E. PEMERIKSAAN STANDAR KEMUDAHAN

E.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antar Ruang/Antar
Bangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Pengukuran Pengamatan dan Pengujian
Sampel Kondisi Faktual Dengan
Dimensi dan Visual terhadap (Apabila
ke-… Rencana Teknis dan Gambar
Arah Bukaa Kerusakan Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan

Pengukuran Pengamatan dan Pengujian
Sampel Kondisi Faktual Dengan
Dimensi dan Visual terhadap (Apabila
ke-… Rencana Teknis dan Gambar
Arah Bukaa Kerusakan Diperlukan)
Terbangun
Bukaan: … □ Rusak Berat

2. Kondisi Koridor
Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Pengukuran Pengamatan dan Pengujian
Sampel Kondisi Faktual Dengan
Dimensi dan Visual terhadap (Apabila
ke-… Rencana Teknis dan Gambar
Arah Bukaa Kerusakan Diperlukan)
Terbangun
 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

3. Sistem Ban Berjalan

Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Pengukuran Pengamatan dan Pengujian
Sampel Kondisi Faktual Dengan
Dimensi dan Visual terhadap (Apabila
ke-… Rencana Teknis dan Gambar
Arah Bukaa Kerusakan Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

E.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

1. Tangga

Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

Pengamatan Visual
Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
ke-… terhadap Kerusakan
Terbangun
1 Dimensi: ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai

1,40 m x 0,3 □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

m □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dokumentasi
 2. Sistem Lift

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
ke-… terhadap Kerusakan
Terbangun
1 Dimensi: - □Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang ✓ Tidak Ada

□ Rusak Berat

E.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet dan Kamar Mandi
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Sampel Pengamatan Visual
Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
ke-… terhadap Kerusakan Terbangun
1 Dimensi: ✓ Tidak Rusak ✓ Sesuai
A:3 mx □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
1,85 m □ Rusak Sedang

B:2mx □ Rusak Berat

1,85 m
Dokumentasi

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

Sampel Pengamatan Visual
Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
ke-… terhadap Kerusakan
Terbangun
 2. Fasilitas Parkir

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
ke-… terhadap Kerusakan
Terbangun
1 Dimensi: -  Tidak Rusak ✓ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Ruang Ganti

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
ke-… terhadap Kerusakan
Terbangun
1 Dimensi: -  Tidak Rusak ✓ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

4. Tempat Sampah

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual

Pengukuran Dengan Rencana Teknis dan Gambar
ke-… terhadap Kerusakan

1 Dimensi: -  Tidak Rusak ✓ Sesuai Terbangun

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

Dokumentasi
 5. Sistem Komunikasi

Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan

Pengukuran Pengamatan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian
Dimensi dan Visual terhadap Rencana Teknis dan Gambar (Apabila
ke-…
Arah Bukaa Kerusakan Terbangun Diperlukan)
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

6. Sistem Informasi
Sampel Pengukuran Pengamatan PKeom
nedrisiki sFakntuKaelsD
eseunagian dPenPgeentgeusa
an jin
an
Dimensi dan Visual terhadap
ke-… Rencana Teknis dan Gambar (Apabila
Arah Bukaa Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Kelengkapan Lainnya
Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Pengukuran Pengamatan dan Pengujian
Sampel Kondisi Faktual Dengan
Dimensi dan Visual terhadap (Apabila
ke-… Rencana Teknis dan Gambar
Arah Bukaa Kerusakan Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: … □ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: -

Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan

Pengukuran Pengamatan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian
Dimensi dan Visual terhadap Rencana Teknis dan Gambar (Apabila
ke-…
Arah Bukaa Kerusakan Terbangun Diperlukan)
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Arah □ Rusak Sedang
Bukaan: … □ Rusak Berat