REKAP TAGIHAN MASUK PASIEN

[Link] : 2026/03/22/RI0001
Bangsal/Kamar : [Link].06, Yudistira
[Link] : 20 March 2026 08:53:37 s.d. 22 March 2026 10:39:56 ( 3 Hari )
No.R.M. : 00034343
Nama Pasien : IMAMUDIN (57Th)
Alamat Pasien : KRAJAN RT 04 RW 02 , BUMIAYU, BUMIAYU, BREBES
Ruang :
[Link].06, Yudistira : 103,000 3.0 309,000
Total Kamar Inap : 309,000
Rincian Biaya :
1. Pelayanan IGD :
MEMBERI OBAT IM, IC, SC/SKIN TEST, IV : 20,000 1.0 20,000
MEMASANG AKSES JALUR IV/INFUS : 40,000 1.0 40,000
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
PAKET KEPERAWATAN DASAR : 30,000 1.0 30,000
PEMERIKSAAN EKG (12 LEAD) : 65,000 1.0 65,000
Pendaftaran Pasien Rawat Inap : 27,000 1.0 27,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Konsultasi Dokter Spesialis IGD (Via Alat Komunikasi) : 52,000 1.0 52,000
Total Pelayanan IGD : 309,000
2. Pelayanan Rawat :
Inap Paket Keperawatan Rawat Inap Dewasa : 80,000 3.0 240,000
MELEPAS INFUS (1 X SELAMA PERAWATAN) : 20,000 1.0 20,000
MEMBERIKAN & MONITORING TRANSFUSI DARAH & PRODUK DARAH : 30,000 1.0 30,000
Konsul Dokter Spesialis (I, II, III) : 24,000 1.0 24,000
Visite Dokter Umum (I, II, III) : 20,000 1.0 20,000
Total Pelayanan Rawat Inap : 334,000
3. Pemeriksaan Lab :
GLUKOSA SEWAKTU : 22,500 1.0 22,500
PHLEBOTOMY VENA USIA > 5 TAHUN : 18,000 2.0 36,000
UREUM : 36,250 2.0 72,500
CREATININE : 36,250 2.0 72,500
SGOT : 37,500 1.0 37,500
SGPT : 37,500 1.0 37,500
DARAH RUTIN : 69,000 2.0 138,000
Total Periksa Lab : 416,500
4. Pemeriksaan :
Radiologi THORAK AP/PA/LATERAL : 110,000 1.0 110,000

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

 Total Periksa Radiologi : 110,000
5. Obat & BHP :
HANDSCOON (S) (ALKES HABIS PAKAI) : 484 2.0 968
ABBOCATH 22 (ALKES HABIS PAKAI) : 12,500 3.0 3,000 40,500
KERTAS PUYER (ALKES HABIS PAKAI) : 80 6.0 1,500 1,980
HYPAVIX PLESTERIN 10CMX5M (1BOX=500CM) (ALKES HABIS PAKAI) : 132 20.0 3,000 5,640
INFUSION SET DEWASA (ALKES HABIS PAKAI) : 7,625 1.0 1,500 9,125
SPUIT 10 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,625 1.0 1,500 3,125
SPUIT 5 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,207 3.0 3,000 6,621
HANDSCOON (L) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,719 10.0 1,500 18,690
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 2.0 1,500 3,246
NEEDLE 27 (TERUMO) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,188 1.0 1,500 2,688
TRANFUSION SET (ALKES HABIS PAKAI) : 14,012 1.0 1,500 15,512
Plesterin Bulat (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 400 1.0 400
MASKER (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 350 7.0 3,000 5,450
Tabung BD SST II (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 3,000 1.0 3,000
TABUNG Vacutainer EDTA (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,700 1.0 1,500 3,200
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 9.0 3,000 4,350
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 14.0 6,000 20,742
HYOSCIN N-BUTYLBROMIDE INJEKSI (FORNAS) : 11,250 2.0 1,500 24,000
NATRIUM CHLORIDA INFUS 100 ML (FORNAS) : 7,688 2.0 3,000 18,376
RANITIDINE TABLET 150 MG (FORNAS) : 168 10.0 1,500 3,180
PARACETAMOL INFUS 1 G/100 ML (FORNAS) : 14,076 2.0 3,000 31,152
METOCLOPRAMIDE INJEKSI (FORNAS) : 8,750 6.0 3,000 55,500
DIPHENHYDRAMINE HCL INJEKSI 10 MG/ML (FORNAS) : 3,750 1.0 1,500 5,250
CEFTRIAXONE INJEKSI 1 GRAM (FORNAS) : 5,068 6.0 4,500 34,908
ATTAPULGIT 600 MG PECTIN 50 MG TABLET (FORNAS) : 335 15.0 1,500 6,525
KETOROLAC INJEKSI 30 MG (FORNAS) : 1,464 1.0 1,500 2,964
RINGER LACTAT INFUS 500 ML (FORNAS) : 9,171 7.0 4,500 68,697
PARACETAMOL TABLET 500 MG (FORNAS) : 158 21.0 4,500 7,818
FOLIC ACID TABLET 1 MG (FORNAS) : 250 6.0 3,000 4,500
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130
RANITIDINE INJEKSI 2 ML (FORNAS) : 1,688 5.0 4,500 12,940
SUCRALFATE SUSPENSI (FORNAS) : 8,001 2.0 3,000 19,002
KETOCID TABLET (NON FORNAS) : 12,038 21.0 4,500 257,298
SODIUM BICARBONATE TABLET (NON FORNAS) : 438 21.0 4,500 13,698
RILLUS TABLET KUNYAH (NON FORNAS) : 11,875 7.0 3,000 86,125
ZINK TABLET 20 MG (OBAT) : 268 7.0 3,000 4,876
Total Obat & BHP : 818,176
Retur Obat :
HYOSCIN N-BUTYLBROMIDE INJEKSI : 9,000 -1.0 -9,000
CEFTRIAXONE INJEKSI 1 GRAM : 4,054 -2.0 -8,108
METOCLOPRAMIDE INJEKSI : 7,000 -1.0 -7,000
RANITIDINE INJEKSI 2 ML : 1,350 -1.0 -1,350
ZINK TABLET 20 MG : 214 -1.0 -214
PARACETAMOL TABLET 500 MG : 126 -1.0 -126
RILLUS TABLET KUNYAH : 9,500 -1.0 -9,500

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

Total Retur Obat : -35,298

 Total Obat Bersih : 782,878
Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RI0002
Bangsal/Kamar : [Link].04, Gatotkaca
[Link] : 21 March 2026 20:48:15 s.d. 22 March 2026 14:33:28 ( 2 Hari )
No.R.M. : 00113513
Nama Pasien : DARTI (60Th)
Alamat Pasien : DK. PAKELARAN RT 03 RW 02, SRIDADI, SIRAMPOG, BREBES
Ruang :
[Link].04, Gatotkaca : 103,000 2.0 206,000
Total Kamar Inap : 206,000
Rincian Biaya :
1. Pelayanan IGD :
MEMBERI OBAT IM, IC, SC/SKIN TEST, IV : 20,000 1.0 20,000
MEMASANG AKSES JALUR IV/INFUS : 40,000 1.0 40,000
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
PAKET KEPERAWATAN DASAR : 30,000 1.0 30,000
PEMERIKSAAN EKG (12 LEAD) : 65,000 1.0 65,000
Pendaftaran Pasien Rawat Inap : 27,000 1.0 27,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Konsultasi Dokter Spesialis IGD (Via Alat Komunikasi) : 52,000 1.0 52,000
Total Pelayanan IGD : 309,000
2. Pelayanan Rawat :
Inap Paket Keperawatan Rawat Inap Dewasa : 80,000 2.0 160,000
MELEPAS INFUS (1 X SELAMA PERAWATAN) : 20,000 1.0 20,000
Visite Dokter Umum (I, II, III) : 20,000 1.0 20,000
Total Pelayanan Rawat Inap : 200,000
3. Pemeriksaan Lab :
GLUKOSA SEWAKTU : 22,500 1.0 22,500
PHLEBOTOMY VENA USIA > 5 TAHUN : 18,000 1.0 18,000
UREUM : 36,250 1.0 36,250
CREATININE : 36,250 1.0 36,250
DARAH RUTIN : 69,000 1.0 69,000
Total Periksa Lab : 182,000
4. Pemeriksaan :
Radiologi THORAK AP/PA/LATERAL : 110,000 1.0 110,000
Total Periksa Radiologi : 110,000
5. Obat & BHP :
KASA LIPAT / KASA GULUNG 40X80 ROLL (1ROL=350 LEMBAR) (ALKES HABIS PAKAI) : 679 10.0 1,500 8,290
HANDSCOON (L) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,719 12.0 1,500 22,128
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 2.0 1,500 3,246
KERTAS PUYER (ALKES HABIS PAKAI) : 80 10.0 1,500 2,300
NEEDLE 27 (TERUMO) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,188 2.0 1,500 3,876

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

SPUIT 5 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,207 6.0 3,000 10,242

ABBOCATH 22 (ALKES HABIS PAKAI) : 12,500 1.0 1,500 14,000
 HYPAVIX PLESTERIN 10CMX5M (1BOX=500CM) (ALKES HABIS PAKAI) : 132 25.0 3,000 6,300
INFUSION SET DEWASA (ALKES HABIS PAKAI) : 7,625 1.0 1,500 9,125
TABUNG Vacutainer NON EDTA (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 2,100 1.0 2,100
MASKER (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 350 11.0 3,000 6,850
KUVET (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 4,500 1.0 4,500
Plesterin Bulat (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 400 1.0 400
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 6.0 3,000 9,318
Tabung BD SST II (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 3,000 1.0 3,000
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 13.0 3,000 4,950
TABUNG Vacutainer EDTA (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,700 1.0 1,700
OMEPRAZOLE INJEKSI 40 MG (FORNAS) : 5,180 3.0 3,000 18,540
NATRIUM CHLORIDA INFUS 100 ML (FORNAS) : 7,688 1.0 1,500 9,188
OMEPRAZOLE KAPSUL 20 MG (FORNAS) : 241 10.0 1,500 3,910
METOCLOPRAMIDE INJEKSI (FORNAS) : 8,750 5.0 3,000 46,750
RINGER LACTAT INFUS 500 ML (FORNAS) : 9,171 4.0 3,000 39,684
PARACETAMOL TABLET 500 MG (FORNAS) : 158 19.0 3,000 6,002
CEFTRIAXONE INJEKSI 1 GRAM (FORNAS) : 5,068 4.0 3,000 23,272
CANDESARTAN 16 MG TABLET (FORNAS) : 438 7.0 1,500 4,566
PARACETAMOL INFUS 1 G/100 ML (FORNAS) : 14,076 1.0 1,500 15,576
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130
AMBROXOL TABLET 30 MG (NON FORNAS) : 135 18.0 3,000 5,430
AMLODIPINE TABLET 10 MG (NON FORNAS) : 119 8.0 3,000 3,952
AQUA PRO INJEKSI 25ML (NON FORNAS) : 3,328 1.0 1,500 4,828
Total Obat & BHP : 310,153
Retur Obat :
METOCLOPRAMIDE INJEKSI : 7,000 -2.0 -14,000
RINGER LACTAT INFUS 500 ML : 7,337 -1.0 -7,337
Total Retur Obat : -21,337
Total Obat Bersih : 288,816
Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0001
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 00:48:12
[Link] : 190510
Nama Pasien : YULIA EMA FATHARASARI (38Th)
Alamat Pasien : BANGBAYANG GIRANG RT 01 RW 01, BANGBAYANG, BANTARKAWUNG, BREBES
Dokter :
dr. Fitria Takhta Alfina
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000

Obat & BHP :
PARACETAMOL TABLET 500 MG (FORNAS) : 158 10.0 1,500 3,080
 EPERISON TABLET 50 MG (NON FORNAS) : 1,925 10.0 1,500 20,750
23,830
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0002
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 03:09:01
[Link] : 190513
Nama Pasien : HAKAM IKHSANUL KHISMI (19Th)
Alamat Pasien : BENDA RT 02 RW 05, BENDA, SIRAMPOG, BREBES
Dokter :
dr. Fitria Takhta Alfina
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
DICLOFENAC SODIUM TABLET 50 MG (FORNAS) : 124 10.0 1,500 2,740
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130
MECOBALAMIN KAPSUL 500 MG (NON FORNAS) : 1,000 10.0 1,500 11,500
GENTAMICIN KRIM 0,1% (OBAT) : 750 5.0 1,500 5,250
35,620
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0003
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 04:27:24
[Link] : 190514
Nama Pasien : NASRO (77Th)
Alamat Pasien : DK. RANDU INDAH RT 04 RW 02, RAGATUNJUNG, PAGUYANGAN, BREBES
Dokter :
dr. Fitria Takhta Alfina
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
MEMASANG KATETHER TANPA PENYULIT : 50,000 1.0 50,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
URINE BAG WT HANGER (ALKES HABIS PAKAI) : 5,744 1.0 1,500 7,244
FOLLEY CATHETER 16 (ALKES HABIS PAKAI) : 19,375 1.0 1,500 20,875

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

SPUIT 10 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,625 1.0 1,500 3,125

AQUA PRO INJEKSI 25ML (NON FORNAS) : 3,328 1.0 1,500 4,828
36,072
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0005
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 07:04:40
[Link] : 00132560
Nama Pasien : UMAR BAKHRI (35Th)
Alamat Pasien : DK KEDAWUNG RT 007 RW 003, WANATIRTA, PAGUYANGAN, BREBES
Dokter :
-
Registrasi :
Tindakan :
Obat & BHP :
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130
RANITIDINE TABLET 150 MG (FORNAS) : 168 10.0 1,500 3,180
METHYLPREDNISOLONE TABLET 4 MG (FORNAS) : 180 10.0 1,500 3,300
DOMPERIDONE TABLET 10 MG (FORNAS) : 189 15.0 1,500 4,335
PARACETAMOL TABLET 650 MG FORTE (NON FORNAS) : 450 15.0 1,500 8,250
35,195
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0006
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 08:11:34
[Link] : 190515
Nama Pasien : MIFTAHUDDIN (49Th)
Alamat Pasien : PERUM GRIYA PERMATA INDAH BLOK C NO. 29 RT 01 RW 16, PAHLAWAN SETIA, TARUMAJAYA,
Dokter :BEKASI
dr. Fitria Takhta Alfina
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
IBUPROFEN TABLET 400 MG (FORNAS) : 274 10.0 1,500 4,240
EPERISON TABLET 50 MG (NON FORNAS) : 1,925 10.0 1,500 20,750
VITAMIN C TABLET 500 MG (OBAT) : 663 10.0 1,500 8,130
33,120
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

[Link] : 2026/03/22/RJ0008
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 09:25:50
[Link] : 190519
Nama Pasien : WAKYO (61Th)
Alamat Pasien : DK KARANGPUCUNG RT 06 RW 02, ADISANA, BUMIAYU, BREBES
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
MEMBERI OBAT IM, IC, SC/SKIN TEST, IV : 20,000 1.0 20,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 6.0 1,500 6,738
NEEDLE 27 (TERUMO) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,188 2.0 1,500 3,876
SPUIT 5 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,207 1.0 1,500 2,707
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 1.0 1,500 2,553
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 2.0 1,500 1,800
KETOROLAC INJEKSI 30 MG (FORNAS) : 1,464 1.0 1,500 2,964
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130
CEFTRIAXONE INJEKSI 1 GRAM (FORNAS) : 5,068 1.0 1,500 6,568
DICLOFENAC SODIUM TABLET 50 MG (FORNAS) : 124 10.0 1,500 2,740
RANITIDINE INJEKSI 2 ML (FORNAS) : 1,688 1.0 1,500 3,188
AQUA PRO INJEKSI 25ML (NON FORNAS) : 3,328 1.0 1,500 4,828
54,092
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0009
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 09:36:59
[Link] : 00099303
Nama Pasien : WAKHYU WIDIANTORO (45Th)
Alamat Pasien : DK KESERAN RT.3/1, WINDUAJI, PAGUYANGAN, BREBES
Dokter :
-
Registrasi :
Tindakan :
Obat & BHP :
METHYLPREDNISOLONE TABLET 4 MG (FORNAS) : 180 10.0 1,500 3,300
MEFENAMIC ACID TABLET 500 MG (FORNAS) : 194 10.0 1,500 3,440
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130
22,870
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

[Link] : 2026/03/22/RJ0013
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 11:11:59
[Link] : 190521
Nama Pasien : MUHAJIRIN (35Th)
Alamat Pasien : LEBAK GOAK RT 02 RW 03, SRIDADI, SIRAMPOG, BREBES
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
JAHIT LUKA 11 - 20 : 130,000 1.0 130,000
MEDIKASI LUKA SEDANG : 60,000 1.0 60,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
SOIE / SILK 2-0 CUTTING 75CM 25MM 3/8 (-) : 62,875 1.0 1,500 64,375
SOIE / SILK 3-0 CUTTING 75CM 25MM 3/8 (ALKES HABIS PAKAI) : 69,625 1.0 1,500 71,125
KASA STERIL 16 X 16 (ALKES HABIS PAKAI) : 5,518 4.0 4,500 26,572
SOFRATUL 10X10 / CUTICELL (ALKES HABIS PAKAI) : 14,213 1.0 1,500 15,713
NEEDLE 27 (TERUMO) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,188 1.0 1,500 2,688
POVIDONE IODINE 300 ML (ALKES HABIS PAKAI) : 150 20.0 1,500 4,500
H202 3% 800 ml (ALKES HABIS PAKAI) : 139 20.0 1,500 4,280
HYPAVIX PLESTERIN 10CMX5M (1BOX=500CM) (ALKES HABIS PAKAI) : 132 50.0 1,500 8,100
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 6.0 1,500 6,738
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 2.0 1,500 1,800
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 1.0 1,500 2,553
MEFENAMIC ACID TABLET 500 MG (FORNAS) : 194 10.0 1,500 3,440
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130
RANITIDINE TABLET 150 MG (FORNAS) : 168 10.0 1,500 3,180
LIDOCAIN INJEKSI 2% (FORNAS) : 1,875 2.0 1,500 5,250
236,444
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0010
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 10:37:12
[Link] : 190522
Nama Pasien : RALINE ZEVANI ALIZYA OKTA (4Th)
Alamat Pasien : DK SLAWI RT 05 RW 01, MANGGIS, SIRAMPOG, BREBES
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000

Visum Klinik (Orang Hidup) Dokter Umum : 70,000 1.0 70,000
Obat & BHP :
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 6.0 1,500 6,738
NEEDLE 27 (TERUMO) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,188 1.0 1,500 2,688
PARACETAMOL SIRUP 120 MG/5 mL (FORNAS) : 4,336 1.0 1,500 5,836
15,262
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0011
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 11:04:57
[Link] : 190523
Nama Pasien : KASIRUN (65Th)
Alamat Pasien : KALIJURANG RT 02 RW 02, KALIJURANG, TONJONG, BREBES
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
DICLOFENAC SODIUM TABLET 50 MG (FORNAS) : 124 10.0 1,500 2,740
HYDROCORTISONE KRIM 2,5% (FORNAS) : 1,388 5.0 1,500 8,440
NYSTATIN / NYNDIA DROPS 100.000 IU/ML (FORNAS) : 28,750 1.0 1,500 30,250
CURCUMA TABLET (NON FORNAS) : 948 10.0 1,500 10,980
VITAMIN B KOMPLEX TABLET (OBAT) : 125 10.0 1,500 2,750
55,160
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0012
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 11:07:16
[Link] : 00139442
Nama Pasien : HERI YANTO (56Th)
Alamat Pasien : DK. MUNGGANG 3/4 KALIERANG BUMIAYU, KALIERANG, BUMIAYU, BREBES
Dokter :
dr. RS. Harapan Sehat
Registrasi :
Tindakan :
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
TRIGLYCERID : 42,500 1.0 42,500
HDL CHOLESTEROL : 48,500 1.0 48,500
Obat & BHP :

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0015
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 12:00:26
[Link] : 00099336
Nama Pasien : KALIM (71Th)
Alamat Pasien : PENGGARUTAN RT 03 RW 01, PENGGARUTAN, BUMIAYU, BREBES
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
JAHIT LUKA 11 - 20 : 130,000 1.0 130,000
MEDIKASI LUKA RINGAN : 30,000 1.0 30,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
KASA STERIL 16 X 16 (ALKES HABIS PAKAI) : 5,518 1.0 1,500 7,018
UNDERPAD (ALKES HABIS PAKAI) : 4,856 1.0 1,500 6,356
POVIDONE IODINE 300 ML (ALKES HABIS PAKAI) : 150 20.0 1,500 4,500
SOIE / SILK 0 CUTTING (ALKES HABIS PAKAI) : 63,248 1.0 1,500 64,748
needle 23 TERUMO (ALKES HABIS PAKAI) : 1,513 1.0 1,500 3,013
H202 3% 800 ml (ALKES HABIS PAKAI) : 139 20.0 1,500 4,280
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 6.0 1,500 6,738
CHROMIC 2 COVIDIEN TAPER (ALKES HABIS PAKAI) : 108,225 1.0 1,500 109,725
HYPAVIX PLESTERIN 10CMX5M (1BOX=500CM) (ALKES HABIS PAKAI) : 132 50.0 1,500 8,100
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 2.0 1,500 1,800
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 1.0 1,500 2,553
NATRIUM CHLORIDA INFUS 500 ML (FORNAS) : 8,250 1.0 1,500 9,750
LIDOCAIN INJEKSI 2% (FORNAS) : 1,875 6.0 1,500 12,750
241,331
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0014
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 11:53:58
[Link] : 00099303
Nama Pasien : WAKHYU WIDIANTORO (45Th)
Alamat Pasien : DK KESERAN RT.3/1, WINDUAJI, PAGUYANGAN, BREBES
Dokter :
dr. Atjep Sudrajat
Registrasi :
Tindakan :
Obat & BHP :

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,500 16,130

PARACETAMOL TABLET 650 MG FORTE (NON FORNAS) : 450 10.0 1,500 6,000
22,130
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0019
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 15:19:34
[Link] : 190524
Nama Pasien : ABDUL ROHIM (32Th)
Alamat Pasien : KRAJAN RT 04 RW 02, TONJONG, TONJONG, BREBES
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
JAHIT LUKA 1-5 : 60,000 1.0 60,000
MEMBERI OBAT IM, IC, SC/SKIN TEST, IV : 20,000 1.0 20,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
GENU : 110,000 1.0 110,000
Obat & BHP :
SOIE / SILK 2-0 CUTTING 75CM 25MM 3/8 (-) : 62,875 1.0 1,500 64,375
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 6.0 1,500 6,738
UNDERPAD (ALKES HABIS PAKAI) : 4,856 1.0 1,500 6,356
POVIDONE IODINE 300 ML (ALKES HABIS PAKAI) : 150 20.0 1,500 4,500
NEEDLE 27 (TERUMO) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,188 2.0 3,000 5,376
HYPAVIX PLESTERIN 10CMX5M (1BOX=500CM) (ALKES HABIS PAKAI) : 132 50.0 1,500 8,100
KASA STERIL 16 X 16 (ALKES HABIS PAKAI) : 5,518 2.0 3,000 14,036
H202 3% 800 ml (ALKES HABIS PAKAI) : 139 20.0 1,500 4,280
SOFRATUL 10X10 / CUTICELL (ALKES HABIS PAKAI) : 14,213 1.0 1,500 15,713
SPUIT 5 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,207 1.0 1,500 2,707
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 1.0 1,500 2,553
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 2.0 1,500 1,800
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 14,630
LIDOCAIN INJEKSI 2% (FORNAS) : 1,875 3.0 3,000 8,625
RANITIDINE TABLET 150 MG (FORNAS) : 168 10.0 1,680
RANITIDINE INJEKSI 2 ML (FORNAS) : 1,688 1.0 1,500 3,188
MEFENAMIC ACID TABLET 500 MG (FORNAS) : 194 10.0 1,940
KETOROLAC INJEKSI 30 MG (FORNAS) : 1,464 1.0 1,500 2,964
NATRIUM CHLORIDA INFUS 100 ML (FORNAS) : 7,688 1.0 1,500 9,188
GENTAMICIN KRIM 0,1% (OBAT) : 750 5.0 1,500 5,250
183,999
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

[Link] : 2026/03/22/RJ0016
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 12:52:47
[Link] : 00107151
Nama Pasien : ANGGA DWI SAPUTRA (32Th)
Alamat Pasien : DK. SALAM 02/07 LINGGAPURA TONJONG, -, -, -
Dokter :
-
Registrasi :
Tindakan :
Obat & BHP :
CEFIXIME KAPSUL 100 MG (FORNAS) : 788 10.0 1,500 9,380
9,380
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0017
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 13:42:12
[Link] : 190526
Nama Pasien : ARINA UNSIANAH (37Th)
Alamat Pasien : KALIJURANG RT 04 RW 01, KALIJURANG, TONJONG, BREBES
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
MEMBERI OBAT INHALASI / NEBULASI : 50,000 1.0 50,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 6.0 1,500 6,738
NEBULIZER MASK DEWASA (ALKES HABIS PAKAI) : 21,953 1.0 1,500 23,453
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 1.0 1,500 2,553
PULMICORT 0.5MG (FORNAS) : 14,499 1.0 1,500 15,999
METHYLPREDNISOLONE TABLET 4 MG (FORNAS) : 180 10.0 1,500 3,300
SALBUTAMOL TABLET 4 MG (NON FORNAS) : 232 10.0 1,500 3,820
VITAMIN B12 TABLET 50 MCG (OBAT) : 96 5.0 1,500 1,980
Ventasal (OBAT) : 8,750 1.0 1,500 10,250
68,093
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0018
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 15:07:41
[Link] : 190527

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

Nama Pasien : IRMA FITROTUL HASANAH (25Th)

Alamat Pasien : SLARANG LOR RT 02 RW 02, SLARANG LOR, DUKUHWARU, TEGAL
Dokter :
dr. Elmila Izaturahmah
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
MEMBERI OBAT IM, IC, SC/SKIN TEST, IV : 20,000 1.0 20,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
HCG : 24,750 1.0 24,750
Obat & BHP :
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 4.0 1,500 4,992
NEEDLE 27 (TERUMO) (ALKES HABIS PAKAI) : 1,188 2.0 1,500 3,876
SPUIT 5 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,207 1.0 1,500 2,707
NASAL CANUL 02 DEWASA (ALKES HABIS PAKAI) : 7,455 1.0 1,500 8,955
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 4.0 1,500 2,100
SPUIT 3 CC (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 1,053 1.0 1,500 2,553
DIMENHYDRINATE TABLET 50 MG (FORNAS) : 245 10.0 1,000 3,450
OMEPRAZOLE INJEKSI 40 MG (FORNAS) : 5,180 1.0 1,500 6,680
BETAHISTIN TABLET 6 MG (FORNAS) : 213 10.0 1,000 3,130
DIPHENHYDRAMINE HCL INJEKSI 10 MG/ML (FORNAS) : 3,750 1.0 1,500 5,250
AQUA PRO INJEKSI 25ML (NON FORNAS) : 3,328 1.0 1,500 4,828
MECOBALAMINE INJEKSI (NON FORNAS) : 10,000 1.0 1,500 11,500
60,021
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0020
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 16:04:02
[Link] : 190387
Nama Pasien : ABDUL LATIF (58Th)
Alamat Pasien : ADISANA RT 01 RW 05, ADISANA, BUMIAYU, BREBES
Dokter :
dr. Intan ayu Larasati
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
MEDIKASI LUKA RINGAN : 30,000 1.0 30,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
KASA GULUNG 10 CM (ALKES HABIS PAKAI) : 2,645 5.0 1,500 14,725
UNDERPAD (ALKES HABIS PAKAI) : 4,856 1.0 1,500 6,356
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 2.0 1,500 3,246
HYPAVIX PLESTERIN 10CMX5M (1BOX=500CM) (ALKES HABIS PAKAI) : 132 15.0 1,500 3,480

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

NATRIUM CHLORIDA INFUS 500 ML (FORNAS) : 8,250 1.0 1,500 9,750

CAPTOPRIL TABLET 25 MG (FORNAS) : 250 1.0 1,500 1,750
39,307
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0023
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 17:35:37
[Link] : 190531
Nama Pasien : M BANI DIMYATI (33Th)
Alamat Pasien : PEPEDAN RT 07 RW 03, PEPEDAN, TONJONG, BREBES
Dokter :
dr. Intan ayu Larasati
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
MEMBERI OBAT IM, IC, SC/SKIN TEST, IV : 20,000 1.0 20,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
HANDSCOON (M) (ALKES HABIS PAKAI) : 873 2.0 1,500 3,246
HYPAVIX PLESTERIN 10CMX5M (1BOX=500CM) (ALKES HABIS PAKAI) : 132 5.0 1,500 2,160
SPUIT 5 CC (ALKES HABIS PAKAI) : 1,207 1.0 1,500 2,707
ALKOHOL SWAB (ALKES HABIS PAKAI (LAB)) : 150 2.0 1,500 1,800
CIPROFLOXACIN TABLET 500 MG (FORNAS) : 468 10.0 1,000 5,680
RANITIDINE INJEKSI 2 ML (FORNAS) : 1,688 1.0 1,500 3,188
RANITIDINE TABLET 150 MG (FORNAS) : 168 10.0 1,000 2,680
KETOROLAC INJEKSI 30 MG (FORNAS) : 1,464 1.0 1,500 2,964
METHYLPREDNISOLONE TABLET 4 MG (FORNAS) : 180 10.0 1,000 2,800
PARACETAMOL TABLET 650 MG FORTE (NON FORNAS) : 450 10.0 1,000 5,500
URINTER KAPSUL (OBAT) : 8,319 10.0 1,000 84,190
116,915
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

[Link] : 2026/03/22/RJ0021
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 17:15:09
[Link] : 190532
Nama Pasien : MUHAMMAD (67Th)
Alamat Pasien : DK GEMBOL RT 02 RW 04, LANGKAP, BUMIAYU, BREBES
Dokter :
dr. Intan ayu Larasati
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000

Total Tagihan Masuk : 7,219,615

MEDIKASI LUKA RINGAN : 30,000 1.0 30,000

Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,000 15,630
METHYLPREDNISOLONE TABLET 4 MG (FORNAS) : 180 10.0 1,000 2,800
PARACETAMOL TABLET 500 MG (FORNAS) : 158 10.0 1,000 2,580
GENTAMICIN KRIM 0,1% (OBAT) : 750 5.0 1,000 4,750
VITAMIN B KOMPLEX TABLET (OBAT) : 125 10.0 1,000 2,250
28,010
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :
[Link] : 2026/03/22/RJ0022
Unit/Instansi : IGD
Tanggal & Jam : 2026-03-22 17:34:38
[Link] : 190533
Nama Pasien : CASMA (41Th)
Alamat Pasien : CIPANCUR RT 01 RW 05, SINDANGWANGI, BANTARKAWUNG, BREBES
Dokter :
dr. Intan ayu Larasati
Registrasi :
Tindakan :
ASUHAN KEPERAWATAN : 30,000 1.0 30,000
MEDIKASI LUKA RINGAN : 30,000 1.0 30,000
Pendaftaran Rawat Jalan IGD : 10,000 1.0 10,000
Periksa Dokter Jaga IGD : 45,000 1.0 45,000
Obat & BHP :
CETIRIZINE TABLET 10 MG (FORNAS) : 81 10.0 1,000 1,810
METHYLPREDNISOLONE TABLET 4 MG (FORNAS) : 180 10.0 1,000 2,800
PARACETAMOL TABLET 500 MG (FORNAS) : 158 10.0 1,000 2,580
CEFIXIME TABLET 200 MG (FORNAS) : 1,463 10.0 1,000 15,630
VITAMIN B KOMPLEX TABLET (OBAT) : 125 10.0 1,000 2,250
GENTAMICIN KRIM 0,1% (OBAT) : 750 5.0 1,000 4,750
29,820
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :

Total Tagihan Masuk : 7,219,615