PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. PB. Sudirman No. 20 Telp. 0338 672155 Faks 0338 679155
SITUBONDO 68312
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) PERAWAT
NOMOR : 503/216/SIPP/431.218/2022
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat serta memperhatikan Surat Rekomendasi
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo Nomor 440/2994/[Link]/2022 tanggal 08 Juni
2022, Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu pintu Kabupaten Situbondo
memberikan Ijin Praktik kepada:
UKIK HARI ASMARA, [Link]
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 03 Mei 1990
Alamat : Kp. Curahtemu RT 001 RW 002 Sumberanyar Kecamatan
Banyuputih Situbondo
Nomor STR : 160151222-4277913 tanggal 26 April 2022 berlaku s.d. 03
Mei 2027
Nomor Rekomendasi OP : 0350/[Link]/R/K/VI/2022 tanggal 04 Juni 2022
Untuk Bekerja Sebagai Perawat : Puskesmas Banyuputih
di Jl. KH. Syamsuri No. 03 RT 0 RW 0 Desa Sumberwaru
Kecamatan Banyuputih Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa
Timur
Surat Izin Praktik (SIP) Perawat ini berlaku sampai dengan
tanggal 03 Mei 2027 (sesuai pemberlakukan STR)
Ditetapkan di Situbondo
Pada tanggal 09 Juni 2022
A.n. BUPATI SITUBONDO
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SITUBONDO
Drs. H. AKHMAD YULIANTO, [Link].
Pembina Utama Muda
NIP. 196807051988091002
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
3. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Cabang
Situbondo;
4. Arsip.
UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti
yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE.