KELURAHAN PULOREJO KELURAHAN PULOREJO
RT. 005 RW. 001 LINGKUNGAN BALONGKRAI RT. 005 RW. 001 LINGKUNGAN BALONGKRAI
SURAT PENGNATAR SURAT PENGNATAR
Nomor : ........... / ........... / ........... / ........... Nomor : ........... / ........... / ........... / ...........
Yang bertandatangan dibawah ini Ketua RT. 005 / RW. 001 Lingkungan Balongkrai Yang bertandatangan dibawah ini Ketua RT. 005 / RW. 001 Lingkungan Balongkrai
Kelurahan Pulorejo Kecamatan Prajuritkulon Kota Mojokerto, menerangkan bahwa : Kelurahan Pulorejo Kecamatan Prajuritkulon Kota Mojokerto, menerangkan bahwa :
1. Nama : .............................................................................................. 1. Nama : ..............................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................. 2. Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................
3. Pekerjaan : .............................................................................................. 3. Pekerjaan : ..............................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................. 4. Alamat : ..............................................................................................
5. Jenis Kelamin : ( Laki – Laki / Perempuan*) 5. Jenis Kelamin : ( Laki – Laki / Perempuan*)
6. Agama : ( Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha*) 6. Agama : ( Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha*)
7. Kebangsaan : Indonesia 7. Kebangsaan : Indonesia
8. Status Perkawinan : ( Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda*) 8. Status Perkawinan : ( Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda*)
9. No. KTP : .............................................................................................. 9. No. KTP : ..............................................................................................
[Link] : .............................................................................................. [Link] : ..............................................................................................
[Link] : .............................................................................................. [Link] : ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
12. Keluarga yang ikut : 12. Keluarga yang ikut :
No Nama L P Tempat, Tanggal lahir Hubungan Keluarga No Nama L P Tempat, Tanggal lahir Hubungan Keluarga
Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan semestinya Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan semestinya
Mojokerto, ................................ Mojokerto, ................................
Yang bersangkutan Ketua RT Yang bersangkutan Ketua RT
................................ Mengetahui, ................................ ................................ Mengetahui, ................................
Ketua RW. ....... Lingkungan .................... Ketua RW. ....... Lingkungan ....................
................................ ................................
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
Catatan : Wajib membawa KTP dan KK Asli Catatan : Wajib membawa KTP dan KK Asli