Scribd
Unggah
4 tayangan1 halaman

Form Inform Concent Rujukan Rs

Dokumen ini adalah formulir pernyataan rujukan dari UPTD Puskesmas Sukatani yang mencakup informasi penting mengenai diagnosis, terapi, alasan rujukan, serta risiko yang mungkin timbul. Pasien atau wali harus menandatangani pernyataan untuk menyetujui atau menolak rujukan setelah menerima informasi yang jelas. Formulir ini juga mencakup ruang untuk tanda tangan dokter dan saksi.

Diunggah oleh

Sukatani Puskesmas
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan1 halaman

Form Inform Concent Rujukan Rs

Dokumen ini adalah formulir pernyataan rujukan dari UPTD Puskesmas Sukatani yang mencakup informasi penting mengenai diagnosis, terapi, alasan rujukan, serta risiko yang mungkin timbul. Pasien atau wali harus menandatangani pernyataan untuk menyetujui atau menolak rujukan setelah menerima informasi yang jelas. Formulir ini juga mencakup ruang untuk tanda tangan dokter dan saksi.

Diunggah oleh

Sukatani Puskesmas
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

RM 06

UPTD PUSKESMAS SUKATANI


FORMULIR PERNYATAAN RUJUKAN
Jl. Wijaya Kusuma RT.04/09 [Link], Kec. Tapos
Kota Depok

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pemeriksa
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
(✓)
1. Diagnosis dan terapi / tindakan yang
sudah dilakukan

2. Terapi / tindakan yang diperlukan

3. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan

4. Resiko yang dapat timbul apabila tidak


dilakukan rujukan
5. Alternatif fasilitas rujukan

6. Transportasi rujukan

7. Resiko atau penyulit yang dapat timbul


selama dalam perjalanan rujukan
8. Perkiraan biaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahami
Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………….....…………………, tanggal lahir
…………………..….…, Laki – Laki/Perempuan*, alamat ……………………………………………………………
…………………..………..… dengan ini menyatakan.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN**
Untuk dilakukannya rujukan pada Tanggal ……………………………., terhadap saya/ ……………………………….
Saya* bernama …………………………………….. tanggal lahir ……………………………….., laki – laki/ perempuan*,
alamat …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mugkin timbul apaliba dilaksanakan rujukan atau tidak.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dari dilakukan atau tidak
dilakukannya rujukan tersebut.

Depok, Tanggal ……………………………………Pukul…………………..


Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

ttd ttd ttd ttd


(N a m a………………… ) (N a m a………………… ) (N a m a………………… ) (N a m a………………… )
** coret yang tidak perlu

[Link]-RM04/2022/Rev00

Anda mungkin juga menyukai