ASUHAN KEBIDANAN PADA By.

DENGAN ATRESIA ANI

Tanggal pengkajian : Senin, 10 Maret 2019/Jam : 12.00 WIB

Tempat Pengkajian
Pengkaji
PENGKAJIAN DATA
1. Identitas pasien
Nama bayi : By Nyonya NI wayan Riskan
Umur : 30-02-2024
BB lahir : 2900 gram
Jenis kelamin : laki-laki
Anak : ke 1
2. Identitas penanggung jawab
Nama Ibu : Ny.N Nama Suami : Tn.K
Umur : 31 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/bangsa :Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Hindu Agama : Hindu
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KaryawanSwasta Pekerjaan : KaryawanSwasta
Alamat Rumah : jalan katrangan GG XXIV/7, BR/LINK, Ketapian
Telp : 085964230270

SUBJEKTIF
1. Ibu mengeluh perut anaknya kembung, muntah, tidak bisa BAB, dan tidak adanya lubang
anus
2. Ibu mengatakan bayinyanya berusia 1 hari
3. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya secara rutin di puskesmas
4. Ibu mengatakan setelah bayi lahir ibu memberikan ASI , tetapi tersedak dan muntah-
muntah
5. Ibu mengatakan bayinya tidak bisa BAB karena tidak ada lubang anus
6. Ibu mengatakan bayinya lemah tidak bisa bergerak dengan kuat
7. Ibu mengatakan bayinya susah tidur karena peritnya kembung disertai munta

Riwayat persalinan
Pasien rujukan dari Rumah sakit ibu dan anak, os di rujuk setelah di rawat 2 hari.
Bayi Sc segera menangis, jika laki-laki, krtuban jernih, lahir pada tanggal 30/04/2024 pukul
13.32 WITA (anak pertama) dengan Dx ibu G1P0A0 UK 38-39 minggu, letsu, apgar skor 7-
9. Factor resiko mayor dan minor tidak ada, riwayat penyakit ibu tidak ada. BB 2935/49
LK/LD : 36/31. ST present, ATR cukup, Tangis cukup, HR 150 x/menit, RR 40 x/menit, Tx
36,5 oC, SpO2 (-), ST generalis mata art/com, Ht mikro dextra, leher PKOB (-), hepar tidak
teraba, anus negative. Di rujuk dengan diagnose BCB (SMK) V atresia ani +mikroperist+
microlia dextra, terapi yang sudha di berikan Vit K, Hb 0, Kebutuhan cairan 80 ml/kg/jam
(240 ml/hari), Infus D10%, puasa sementara (OGT terpasang)Amikasin 22 mg tetap 12 jam,
ampiciline 150 mg tetap 12 jam, amastril 10x 60 ml 12 jam x 20 ml

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Apatis
Tanda-tanda vital : Nadi : 120 x/ menit
Respirasi : 32 x/ menit
Suhu : 37,2 oC
SpO2 : 96 % terpasang ventilator)
Terpasang ventilator
Mode : PTV
FIO2 : 35
PEEP ; 6
PIP : 23
TV/VTe ; 14/12
RR/RR spontan : 50
P max : 25
Skala nyeri : 6
Antropometri :
BB : 2900 gram PB : 36 cm
LK : 49 cm LD : 31 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Ubun-ubun besar tertutup, ubun-ubun kecil datar, tidak ada cepal hematoma,
Dismorfik tidak ada
.
b. Mata : hiperemi tidak ada, sclera an ikterik, reflek cahaya pupil positif, oedema
palpebral tidak ada, sekter tidak ada, pupil isokor,

c. Telinga : tidak simetris, daun telinga kiri tidak berkembang. Faring normal, laring
normal, tonsil normal.

d. Mulut : Bibir simetris, tidak ada labio palatokisis, tidak ada stomatitis, warna
keputihan, tidak ada sianosis, lidah kotor, terpasang OGT keluar cairan berwarna hijau
± 5 cc. dan terpasang ETT
e. Hidung : simetris, ada secret, tidak ada Pernafasaan cuping hidung

f. Leher : Simetris, tidak ada kelenjar, pembesaran tyroid, vena jugularis,

kelenjar limfe
g. Thorak : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada,
h. Jantung :Tidak ada mur-mur, frekuensi jantung teratur
 i. Abdomen : simetris, terpasang colostomy bag. Kelainan dinding abdomen tidak
ada, kelainan tali pusat tidak ada, distensi tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba. Turgot normal. Cyanosis tidak ada, CRT < 2 menit, tidak icterus, BAB ada di
colostomy bag.
j. Fentanyl 0,8 ml/jam. Dex 12,5% GIR 6,6 11ml/jam. Lipid 1 ml/jam.
k. Genetalia : testis sudah turun ukuran penis kecil, urine 20 cc,
l. Anus : Tidak terdapat lubang anus tidak ada fistula
m. Ekstremitas atas dan bawah :Simetris, tidak fraktur, jumlah jari lengkap, telapak
tangan maupun kaki dan kukunya kaku
n. Punggung : Tidak ada penonjolan spina gifida

Laboratorium :
pemeriksaan 2/4/2024 4/5/2024
Na 138
K 3,57
Cl 109,7
Hematologi
Hb 16,2 13,7
hematokrit 46,1 40
Leukosit 18,40 26,78
Trombosit 231 227
CRP lisis 31,6
IT Rasio 0,09 0,203
Albumin 3,7
PT 23
APTT 37,1
INR 1,67

ASSASEMENT
Bayi Ny. Ni Wayan usia 6 hari neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan
kelainan post kolostomi neonates (3/5/2024) ec MAR tanpa fistula, mikrotia dextra Tri cuspid
atresia type 2 + moderate ASD secundum + severe aortic coliretatium + small PDA + Dextra
kardia + Klino SNAD + RD ec pneumonia neonatal + suspect atelektosis paru dextra

PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan pada bayi
2. E: Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Mengubah posisi setiap 2-6 jam (pergeseran minimal 15 o, termasuk kepala sesuai
kebutuhan. Posisikan alat bantu infasif yang di gunakan.
4. Gantikan posisi probe setiap 3-4 jam atau lebih bila di perlukan
5. Membersihkan selang OGT
6. Evaluasi : selang OGT sudah bersih. Ujung slang di masukan kedalam plastic lalu tutup
Selang NGT di buka dan di tinggikan untuk mengeluarkan udara di dalam perut.
7. Membersikan kantong kolostomi (bersis ± 6 cc) dengan cara ambil NaCl sebanyak 50 cc
lalu bilas kotoran di dalam kantong kolostomi, lalu keluarkan secara berlahan. setelah itu
bilas lagi sampai kotoran dalam kantong tidak ada lagi)
8. Evaluasi : colostomy bag bersih dan sudah di tutup
9. Visit dokter : bayi di anjurkan untuk puasa
10. Kolaborasi dengan dokter jantung untuk melakukan ECHO jantung.
Evaluasi :

11. Membersikan mulut, ketiak dan lipatan paha

12. Mengganti popok
13. Mengobservasi siring pump
14. Mengobservasi infus pump
15. Mengobaservasi vebtilator
16. Membersihkan intobator
17. Memberikan kebutuhan cairan 100 ml/Kg BB/jam (290 ml/hari)
18. Rencana melakuka pemeriksaan albumin tgl 9/5/2014
19. Memberikan cefoperazone sulbactan 50 mg/Kg/kali (150 mg tiap 12 jam (IV)
20. Memberikan maikasin 15 mg/kg/kali (45 mg tiap 24 jam) IV

Letargis (+)
Instabilitas suhu (-)
Cor. Takikardia (-)
Pulmo retraksi (-)
Desaturasi (-)
Takipnu(-)
GIT
Distensi (-)
BU (+)
Colostomy (+)