Scribd
Unggah
6 tayangan2 halaman

Data Rujukan BPJS

Surat rujukan ini ditujukan kepada dr. poli di RSUD Cililin untuk pasien bernama Eva Aulia, berusia 29 tahun, dengan diagnosa Thyrotoxicosis yang belum mendapatkan terapi obat. Rujukan ini berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 02 Mei 2026, dengan rencana kunjungan pada 03 Februari 2026. Dokter Reihan Achmad Reza mengucapkan terima kasih atas bantuan yang diberikan.

Diunggah oleh

evaaulia250596
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan2 halaman

Data Rujukan BPJS

Surat rujukan ini ditujukan kepada dr. poli di RSUD Cililin untuk pasien bernama Eva Aulia, berusia 29 tahun, dengan diagnosa Thyrotoxicosis yang belum mendapatkan terapi obat. Rujukan ini berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 02 Mei 2026, dengan rencana kunjungan pada 03 Februari 2026. Dokter Reihan Achmad Reza mengucapkan terima kasih atas bantuan yang diberikan.

Diunggah oleh

evaaulia250596
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

2/2/26, 8:46 Data Rujukan

PM BPJS

Kedeputian KEDEPUTIAN WILAYAH V


Kantor Cabang CIMAHI
SURAT RUJUKAN FKTP

No Rujukan : 100213010226Y000103
GUNUNGHALU
FKTP :
(10021301)
Kabupaten/Kota KAB. BANDUNG
:
BARAT(0464)
Kepada Yth, TS dr. poli : PENYAKIT
DALAM Di RSU : RSUD CILILIN
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : EVA AULIA Umur : 29 25-05-1996
No Kartu BPJS : 0002313720336 Status : 4 Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis, unspecified (E05.9)
Telah Diberikan : Tidak ada terapi obat

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, 02 February 2026

Tgl. Rencana Berkunjung : 03 Februari 2026


Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 14:00, 08:00 -
12:00, 09:00 - 13:00
Surat rujuk berlaku 1(satu) kali
kunjungan berlaku sampai : 02 Mei 2026

dr. REIHAN ACHMAD REZA

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EVA AULIA


Diagnosa : ..................................................................................................................................................
Terapi : ..................................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan Obat-obatan :


.............................................................................. Perlu rawat inap

Kontrol Konsultasi selesai


kembali ke RS tanggal :
..........................

[Link] Rujukan BPJS 1/


[Link] 2
2/2/26, 8:46 Data Rujukan
PM BPJS

Lain - lain :
...........................................................
....................................tgl
.........................
Dokter Rs,

(..................................................)

[Link] Rujukan BPJS 2/


[Link] 2

Anda mungkin juga menyukai