Scribd
Unggah
7 tayangan2 halaman

Form R1

Dokumen ini adalah Surat Pernyataan Kebenaran Data Mahasiswa Baru Tahun 2025 untuk calon mahasiswa bernama Prima Huda Madjid. Ia terdaftar di Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan dan berasal dari Trenggalek, dengan riwayat pendidikan dari SD hingga SMA di sekolah negeri. Dokumen ini menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar dan ditandatangani oleh calon mahasiswa pada 23 Mei 2025.

Diunggah oleh

Prima Madjid
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
7 tayangan2 halaman

Form R1

Dokumen ini adalah Surat Pernyataan Kebenaran Data Mahasiswa Baru Tahun 2025 untuk calon mahasiswa bernama Prima Huda Madjid. Ia terdaftar di Program Studi Pendidikan Teknik Bangunan dan berasal dari Trenggalek, dengan riwayat pendidikan dari SD hingga SMA di sekolah negeri. Dokumen ini menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar dan ditandatangani oleh calon mahasiswa pada 23 Mei 2025.

Diunggah oleh

Prima Madjid
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Gedung H, Kampus Sekaran,

KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI, Gunungpati, Semarang 50229


SAINS, DAN TEKNOLOGI Telp.: (024) 86008700 Ext.010,
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG Laman: [Link]
Surel: rektor@[Link]

FORM R1 UNNES

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA MAHASISWA BARU TAHUN 2025

I. IDENTITAS DIRI

Nama : PRIMA HUDA MADJID


No. Peserta : 202300135770
Program Studi : Pendidikan Teknik Bangunan (PPG)
Fakultas : Sekolah Pascasarjana
Tempat, Tanggal Lahir : MAGETAN, 05 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan Darah : B
Status Marital : Belum Kawin
Jenis & No. Identitas : KTP/3503130508910003
Tahun Masuk : 2025
Jalur Masuk : SM-Reguler
No. Pendaftaran : 202300135770
Alamat Asal : RT 09 / RW 03, DUSUN BLARING, DESA PANGGUNGSARI,
KECAMATAN DURENAN, KABUPATEN TRENGGALEK RT 09, RW 03
Kelurahan/Desa : PANGGUNGSARI
Kecamatan : Kec. Durenan
Kota/Kab. : Kode Pos 66381
Propinsi :
Alamat di Semarang (Kos) :
Nomor Telepon/HP : 081252235232
E-Mail Aktif : primahudam@[Link]

II. DATA KELUARGA

Status Kelahiran : Anak ke-1 dari total 1 bersaudara


Nama Orang Tua : Ayah BAMBANG SUTRISNO, Ibu SUKAMTI
Ayah Masih Hidup : Ya
Ibu Masih Hidup : Ya
Pekerjaan Ayah : Pegawai Pemerintahan
Pekerjaan Ibu : Pegawai Pemerintahan
No. Telp Orang Tua :
No. HP Orang Tua : 08125932476
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Penghasilan Ortu/Wali :

Dokumen ini dicetak oleh 202300135770 melalui [Link] pada 23 Mei 2025 14:23:00
III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD NEGERI 2 PANGGUNGSARI, Status: Negeri, Lulus tahun 2003


Sekolah Menengah Pertama : SMP NEGERI 1 DURENAN, Status: Negeri, Lulus tahun 2006
Sekolah Menengah Atas : SMA NEGERI 1 DURENAN, Status: Negeri, Lulus tahun 2009
Jurusan di SMTA : SMA IPA

Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya
bertanggung jawab atas kebenaran isiannya.

Semarang, 23 Mei 2025


Panitia Calon Mahasiswa,

__________ PRIMA HUDA MADJID

Dokumen ini dicetak oleh 202300135770 melalui [Link] pada 23 Mei 2025 14:23:00

Powered by TCPDF ([Link])

Anda mungkin juga menyukai