Kediri, April 2014
Kepada
Yth. Bapak Walikota Kediri
Di
KEDIRI
Masalah kesejahteraan sosial yang menonjol dewasa ini adalah kemiskinan yang
salah satunya ditandai dengan penghasilan yang kurang memadai untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehari-hari terutama pemenuhan kebutuhan dasar: makanan, pakaian, tempat tinggal,
pendidikan, dan kesehatan secara layak. Oleh karena itu kemiskinan merupakan masalah
sosial yang penanganannya harus dilaksanakan oleh berbagai pihak secara bersama dan
terpadu.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami harap kiranya Bapak berkenan membantu
kami dalam bentuk pemberian bantuan sosial berupa uang tunai sebesar Rp. 250.000 (Dua
ratus lima puluh ribu rupiah) untuk pembelian sembako.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.
Mengetahui, Hormat Kami,
Lurah MRICAN Kepala Keluarga
HERYONO
NIP. 19581126 198012 1 001
Kediri, Maret 2015
Perihal : Permohonan Pencairan Kepada
Bantuan Sosial Yth. Bapak Kepala BPKA
Cq. Kepala Dinsosnaker
Kota Kediri
di
KEDIRI
Dalam rangka memenuhi kebutuhan sehari-hari, kami telah mengajukan
permohonan bantuan sosial berupa dana sebesar Rp. 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu
rupiah) kepada Bapak Walikota melalui Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Kediri berupa
dana untuk pembelian sembako.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak berkenan mencairkan dana
bantuan sosial yang akan kami pergunakan sesuai dengan usulan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Mengetahui, Hormat kami,
Lurah MRICAN Kepala Keluarga
HERYONO
NIP. 19581126 198012 1 001
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Alamat : RT RW
KELURAHAN MRICAN KECAMATAN MOJOROTO KOTA KEDIRI
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dana bantuan sosial yang kami terima dari Pemerintah Kota Kediri sebesar Rp. 250.000,-
(Dua ratus lima puluh ribu rupiah) akan dipergunakan sesuai dengan usulan.
2. Laporan pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan tersebut akan kami sampaikan
paling lambat tanggal 31 Desember 2015.
3. Semua penggunaan dana bantuan yang kami terima dan keabsahan bukti transaksi
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami secara mutlak.
4. Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan terhadap penggunaan dana tersebut saya
bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Kediri, Maret 2015
Yang Menyatakan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat : RT RW
KELURAHAN MRICAN KECAMATAN MOJOROTO KOTA KEDIRI
Menyatakan bahwa bantuan sosial yang kami terima dari Pemerintah Kota Kediri berupa uang
sebesar Rp. 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu rupiah) Tahun Anggaran 2015 telah kami
gunakan sesuai dengan usulan.
Apabila terjadi kesalahan terhadap penggunaan dana bantuan sosial, kami bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum.
Kediri, Maret 2015
Yang Menyatakan
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
YANG TELAH DITERIMA OLEH Sdr.
RT RW
KEL. MRICAN KEC. MOJOROTOKOTA KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2015
Kepada
Yth. WALIKOTA KEDIRI
di
TEMPAT
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Walikota Laporan Penggunaan Dana
Bantuan Sosial Tahun Anggaran 2015 sejumlah Rp. 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu
rupiah).
Dana bantuan sosial yang kami terima telah digunakan sesuai peruntukannya
dengan rincian sebagai berikut :
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL
No Penggunaan Jumlah Keterangan
1 Pembelian Sembako Rp. 250.000
TOTAL Rp. 250.000
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Kediri, - - 2015
Penerima Bantuan Sosial