Scribd
Unggah
7 tayangan1 halaman

Work Permit Contractor

Dokumen ini adalah formulir izin kerja kontraktor yang mencakup informasi umum tentang perusahaan, lokasi kerja, dan uraian kerja. Terdapat daftar periksa untuk memastikan pekerja terlatih, adanya SOP, dan penilaian risiko yang dilakukan. Juga mencakup izin tambahan untuk berbagai jenis pekerjaan berisiko dan pernyataan tanggung jawab dari pelaksana dan pemberi izin.

Diunggah oleh

eriksujatmiko.pgn
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
7 tayangan1 halaman

Work Permit Contractor

Dokumen ini adalah formulir izin kerja kontraktor yang mencakup informasi umum tentang perusahaan, lokasi kerja, dan uraian kerja. Terdapat daftar periksa untuk memastikan pekerja terlatih, adanya SOP, dan penilaian risiko yang dilakukan. Juga mencakup izin tambahan untuk berbagai jenis pekerjaan berisiko dan pernyataan tanggung jawab dari pelaksana dan pemberi izin.

Diunggah oleh

eriksujatmiko.pgn
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Rev.

0
Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit)
Halaman : 1 dari 1
INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan
Departemen Pengguna
Lokasi kerja
Uraian Kerja
Tanggal / Jam Mulai Tanggal/ Jam Selesai
DAFTAR PERIKSA Y T
1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?
2. Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan
pengetahuan// kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi
mengawasi pekerjaan dimaksud?
3. Apakah pekerjaan ini ini memiliki Standard Operation
Operation Procedure (SOP)?
4. Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)
5. Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?
7. Peralatan
6. PekerjaanKerja danmenggunakan
tersebut peralatan keselamatan
peralatan dalam
peralatan khususkondisi layak dan
yang terdaftar amancrane,
(misal: untuk boiler,
digunakan?
dll)

8. Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas


pengawas dan karyawan?
IZIN TAMBAHAN Y T (Lampirkan, Jika Jawabannya Ya) Y T
Electrical ( Lock O ut T ag O ut) Izin M emasuki R uang T erbatas
Ijin kerja bekerja diketinggian ( 1.8 meter) Izin Kerja Panas
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
Y T Y T
Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar Sumber energi (listrik, uap, mekanis)
Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan. K erja pada ketinggian /Lubang terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas
PENANGGUNG
Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa,dan semua tindakan JAWAB PELAKSANA
Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah di periksa dan izin
Penecngahan yang dilakukan bekerja di berikan

Penerima permit-Nama Pemberi permit-Nama


Paraf Tanggal / Jam Paraf Tanggal / Jam
Ijin Kerja Ini Berlaku Sampai Dengan Hari / Tanggal / Jam :

Anda mungkin juga menyukai