SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mohammad Jasimin
No. KTP : 3511110102700001
Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 1 Februari 1970
Alamat : Jln. Jenpol Sucipto Yudodiharjo, Blindungan, Bondowoso
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :
Nama : Muhammad Abdul Hafid
No. KTP : 3511110301940003
Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 3 Januari 1994
Alamat : Jln. Jenpol Sucipto Yudodiharjo, Blindungan, Bondowoso
Menerangkan bahwa ini saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
liburan bersama Komunitas Inline Skate ke Singapura.
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan semoga bias dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, Februari 2020
Ayah/Wali
Mohammad Jasimin