YAYASAN MAMBA’US SHOLIHIN DALDIRI
MADRASAH TSANAWIYAH
AL -FATAH MAMBA’US SHOLIHIN
Terakreditasi B
Jl. Puloerang Desa Puloerang Kec. Lakbok Kab. Ciamis 46385
-----------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUARSIH, [Link].I
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs Al Fatah Mamba’us Sholihin
Alamat Madrasah : Dusun Karangmalang RT 029 Rw 009 Desa Puloerang
Kecamatan Lakbok Kabupaten Ciamis
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor
2071 Tahun 2022 Tanggal 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK
Madrasah dengan MTs Al Fatah Mamba’us Sholihin tentang Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana BOS
Madrasah sebesar Rp 23.100.000 (Dua Puluh Tiga Juta Seratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 23.100.000 (Dua Puluh Tiga Juta Seratus
Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 23.100.000 (Dua Puluh Tiga Juta
Seratus Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 23.100.000 (Dua Puluh Tiga Juta
Seratus Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lakbok, 01 Agustus 2022
Kepala Madrasah
Materai 10.000
SUARSIH, [Link].I