DOKUMEN PENAWARAN

PEKERJAAN :

NILAI :

SATKER :

LOKASI :

TAHUN :
 DAFTAR ISI

I. DATA ADMINISTRASI
Surat Penawaran ............................................................................................................
Jaminan Penawaran ........................................................................................................

II. DATA TEKNIS

Jadwal Waktu Pelaksanaan ............................................................................................
Metode Pelaksanaan ......................................................................................................
Daftar Perbandingan Spesifikasi .....................................................................................
Surat Pernyataan Kesanggupan ......................................................................................
Struktur Organisasi .........................................................................................................
Formulir TKDN ................................................................................................................

III. DATA PENAWARAN

Daftar Kuantitas dan Harga .............................................................................................

IV. DATA KUALIFIKASI

Pakta Integritas ...............................................................................................................
Formulir Isian Kualifikasi .................................................................................................
Pajak ................................................................................................................................

V. DATA KUALIFIKASI TAMBAHAN

Akte Pendirian Perusahaan ............................................................................................
Perizinan .........................................................................................................................
Tenaga Inti ......................................................................................................................
 Tubei, 2013

Nomor : 0 /[Link]/VII/2013
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Pokja Pengadaan Barang dan Jasa
Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Lebong
Jalan Raya Komplek Perkantoran Tubei - Lebong
di –
Tubei

Perihal : Penawaran Pengadaan

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor
tanggal 2013 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Pemberian Penjelasan (BAPP Tidak Ada),
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan sebesar ( ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan syarat yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksakan
pekerjaan tersebut diatas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran tanggal 11 Juli 2013 sampai dengan tanggal 9
Agustus 2013 (30 hari kalender).

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan

1. Hasil Pemindaian Jaminan Penawaran
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Jadwal waktu pelaksanaan
b. Spesifikasi Teknis Barang dan Gambar
c. Daftar Perbandingan Spesifikasi
d. Metode pelaksanaan
e. Surat JaminanSuply dari Supplier
f. Surat Keterangan Ketersediaan Sparepart
g. Surat Keterangan Ketersediaan Teknisi
h. Sertifikat Mutu (CE acuan SNI)
i. Surat pernyataan kesanggupan
j. Daftar Personil Inti
4. Formulir rekapitulasi perhitunganTingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN
5. Dokumen kualifikasi

Dengan disampaikan surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam dokumen pengadaan.
JAMINAN PENAWARAN
 METODA PELAKSANAAN

I. JENIS PEKERJAAN
Jenis pekerjaan yang akan di laksakan adalah Pengadaan Genset pada Kajari Tubei, Kabupaten Lebong tahun anggaran
2013

II. LINGKUP PEKERJAAN

Lingkup Pekerjaan yang akan dilaksanakan dalam kegiatan ini berupa ;
1. Persiapan dan pesanan material/barang
2. Pengepakan dan angkutan barang ke lokasi
3. Serah terima barang
4. Instalasi dan Penjelasan ke User

III. PENJELASAN SINGKAT LINGKUP PEKERJAAN

3.1 Persiapan dan pesanan material
- Segala sesuatunya menyangkut kelancaran pekerjaan pelaksanaan harus telah disiapkan
- Jadwal terinci, Time Schedule, Kelengkapan administrasi lapangan harus disipkan sebelum memulai pekerjaan
- Demi kelancaran kegiatan, harus memperhatikan penempatan barang
- Menghubungi supplier untuk memesan barang yang sesuai dengan spesifikasi teknis barang yang di
persyaratkan
- Pengiriman barang dan menyelesaikan jasa terkait sesuai dengan jadwal pengiriman dan selesai.
3.2 Pengepakan barang dan angkutan barang ke lokasi;
- Atas tanggungan sendiri pengepakan barang sedemikian rupa sehingga barang terhindar dan terlindungi dari
resiko kerusakan atau kehilangan selama masa transportasi atau pada saat pengiriman dari tempat asal barang
sampai ke tempat tujuan akhir.
- Pengepakan barang harus memperhatikan hal-hal yang dapat mempengaruhi mutu barang antara lain
penanganan barang secara kasar, suhu udara yang ekstrim, kadar garam dan penguapan, penyimpanan
ditempat terbuka, jauh jarak menuju tempat tujuan akhir dan ketiadaan fasilitas penanganan barang yang
memadai
- Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen indentitas barang didalam dan diluar paket barang harus
sesuai dengan instruksi tambahan yang diatur didalam SSKK dan Instruksi lain yang diberikan secara tertulis
oleh PPK.
- Mengatur pengangkutan barang (termasuk pemuatan dan penyimpanan) sampai dengan tujuan pengiriman
- Angkutan barang diteruskan sampai dengan tujuan akhir.
3.3 Pemeriksaan dan pengujian material/Barang
- Pemeriksaan Barang yang dilakukan Distributor, Penyedia dan Penerima
- PPK berhak melaksanakan pemeriksaan dan pengujian atas barang untuk memastikan kecocokannya dengan
spesifikasi dan persyaratan yang telah ditentukan dalam SPK
- Biaya pelaksanaan dan pengujian ditanggung penyedia.
3.4 Instalasi dan Penjelasan (Tutorial User)
- Instalasi di lokasi penerima
- Pemberian modul, penjelasan cara pemakaian

Demikianlah metode pelaksanaan ini yang kami buat dengan sebenarnya.

 JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

Bulan I Minggu Pertama

Minggu Ke I
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Pekerjaan Persiapan Order Barang

Bulan I Minggu Kedua

Minggu Ke II
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Pengiriman Barang ke Penyedia

Bulan I Minggu Ketiga

Minggu Ke II
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Pemeriksaan barang oleh penyedia

Bulan I Minggu Keempat

Minggu Ke IV
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Persiapan pengiriman ke Penerima

Bulan II Minggu Pertama

Minggu Ke I
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Instalasi

Bulan II Minggu Kedua

Minggu Ke II
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Penjelasan pemakaian dan tutorial user

Bulan II Minggu Ketiga

Minggu Ke II
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Penyelesaian Pekerjaan

Bulan II Minggu Keempat

Minggu Ke IV
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Administrasi dan Pelaporan

Tubei, 11 Juli 2013

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triya Jusdupara

Jabatan : Direktur” CV. Abdi Ananda Karya”
Alamat : jl. Pasar Melintang No. 34A Kel. Pasar Muara Aman Kec. Lebong Utara

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Kesanggupan untuk barang yang ditawarkan dan diserahkan dalam keadaan baik, 100% Baru dan sesuai
dengan spesifikasi
2. Kesanggupan untuk tunduk dan mentaati segala ketentuan dalam Pepres 54 Tahun 2010 serta segala
ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen lelang dan pertemuan penjelasan (Aanwijzing) antara
panitia dan peserta lelang.
3. Kesediaan untuk diperiksa ulang pekerjaannya oleh panitia penerima barang atau tenaga ahli yang
ditunjuk oleh panitia penerima barang selama masa uji fungsi dan uji coba atas biaya dari Penyedia
barang/jasa.
4. Kesanggupan untuk diperiksa ulang oleh Lembaga Pemeriksa ( Auditor ) terhadap seluruh pekerjaan
yang kami laksanakan

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dan kelengkapan dokumen penawaran. Demikian
Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tubei, 11 Juli 2013

 STRUKTUR ORGANISASI

Direktur
Triya Jusdupara

Administrasi & Keuangan Tenaga Teknis

Sundari Dewi, A. Md

Tubei, 11 Juli 2013

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triya Jusdupara

No. Identitas : 1707010206790001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. Abdi Ananda Karya

Dalam rangka Pekerjaan Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi Air Nangai Tayau Kec. Amen Kab. Lebong, dengan
ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan
secara pidana.

Tubei, 11 Juli 2013

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triya Jusdupara

No. Identitas : 1707010206790001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Abdi Ananda Karya
Alamat : Pasar Melintang Kel. Pasar Muara Aman, Kec. Lebong Utara Kab. Lebong, Prop.
Bengkulu - Indonesia
Telp : 0853 6753 8253
E-Mail : [Link]@[Link]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte notaris Hendri Mardiaz, SH
nomor : 08 tanggal 27 Desember 2011.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama : CV. Abdi Ananda Karya
(PT/CV/FIRMA/Koperasi)
2. Status : Tunggal
3. Alamat Kantor : Pasar Melintang Kel. Pasar Muara Aman
4. No Telp/Fax : 0853 6753 8253
5. E – Mail : [Link]@[Link]

B. Izin Usaha
1. No Surat Izin Usaha Jasa Kontruksi 1-1707-2-00004-001417
2. Masa Berlaku izin usaha 26 Maret 2016
3. Instansi Pemberi izin usaha Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lebong

C. Izin Lainnya
1. NRBU 2.1707.[Link].001417
2. Masa Berlaku izin usaha 4 April 2015
3. Instansi Pemberi izin usaha LPJK Daerah Bengkulu
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian /PT/CV/Firma/Koperasi -
a. Nomor Akta : 80
b. Tanggal : 27 Desember 2012
c. Nama Notaris : Hendri Mardiaz, SH

E. Pengurus
1. Perseroan Komanditir (CV)
No Nama No. KTP Jabatan
1. Sundari Dewi, [Link] 474.4/0996/170801/2005/09  1707014209840003 Komisaris
2. Triya Jusdupara 474.4/1646/170801/1006/10  1707010206790001 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/susunan Pesero (untuk cv/firma)
No Nama No. KTP Persentase
1. Sundari Dewi, [Link] 474.4/0996/170801/2005/09  1707014209840003 70
2. Triya Jusdupara 474.4/1646/170801/1006/10  1707010206790001 30

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : [Link]-327.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :-
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir) : - (TERLAMPIR DI LEMBAR PAJAK)
1) Pph pasal 21/26 : Nihil
2) Pph pasal 25 : Nihil
3) PPN : Nihil
d. Surat Keterangan Fiskal (Pengganti Huruf B dan c) :-

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/teknis Badan Usaha)

Tahun
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/
N0 Nama Tgl/bln/thn sertifikat/
pendidikan pekerjaan kerja ( thn) keahlian
ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Triya Jusdupara 02 Juni 1979 Diploma I Direktur 3 Manajer 1999
2 September Ekonomi
2 Sundari Dewi [Link] Diploma III Staf 3 2006
1984 Manajemen
24 November Sarjana
3 Hadi Ruslan Teknisi 3 Tenaga Ahli 2010
1972 Teknik
 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
JENIS
KAPASITAS/
PERALATAN/ MERK DAN TAHUN KONDISI LOKASI BUKTI
NO JUMLAH OUTPUT PADA
PERLENGKAP TIPE PEMBUATAN BAIK/RUSAK SEKARANG KEPEMILIKAN
SAAT INI
AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - - -

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun
atau lebih). Untuk perusahaan baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

No Nama Paket Sub Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Yang Bidang Pejabat Pembuat
dikerjakan Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat No / Nilai Kontrak BA Serah Terima
/ Telp Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -

Perpres 54 tahun 2010, Pasal 19 Huruf c : “ memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia Barang/Jasa
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman sub
kontrak”.

Perpres 54 tahun 2010, Pasal 19 Huruf d : “ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf c, dikecualikan bagi Penyedia
Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun”.

j. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir) .

No Nama Paket Sub Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Yang Bidang Pejabat Pembuat
dikerjakan Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat No / Nilai Kontrak BA Serah Terima
/ Telp Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative,sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Tubei, 11 Juli 2013

PAJAK
NPWP PRIBADI NPWP PERUSAHAAN

PKP
LAPORAN SPT TAHUNAN CV. ABDI ANANDA KARYA
LAPORAN SPT TAHUNAN Direktur CV. ABDI ANANDA KARYA
LAPORAN PAJAK BULAN MEI
LAPORAN PAJAK BULAN APRIL
LAPORAN PAJAK BULAN MARET
Akte Pendirian Perusahaan
PERIZINAN
Administrasi dan Keuangan
IDENTITAS DIREKTUR