1.
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
v v
(……………………………………………...........................) (……………………………………………...........................)
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
(……………………………………………...........................) (……………………………………………...........................)
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
(……………………………………………...........................) (……………………………………………...........................)
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
(……………………………………………...........................) (……………………………………………...........................)
VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
VII Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD< pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.