Nomor Illustrasi : D7A144CD-7257
ILUSTRASI
BLIFE MAKSIMA SEHAT Tanggal : 27/06/2022
DATA CALON PEMEGANG POLIS & CALON TERTANGGUNG
Nama Calon Pemegang Polis : NGATIPAH
Tanggal Lahir Pemegang Polis : 09/05/1966
Usia Pemegang Polis : 56 Tahun
Nama Calon Tertanggung : NGATIPAH
Tanggal Lahir Calon Tertanggung : 09/05/1966
Usia Masuk Calon Tertanggung : 56 Tahun
Tanggal Mulai Asuransi : 27/06/2022
Cara Pembayaran Premi : TAHUNAN
Plan : Rawat Inap - 1000 (W)
Diskon Premi : Tidak*
Besar Diskon Premi : -
Diskon Polis Keluarga : -
Jumlah yang harus dibayar : Rp 25,265,800
Rincian Premi
Jenis Usia Premi Rawat Premi Rawat Premi Rawat
Nama Tertanggung Premi Melahirkan Total
Kelamin (Thn) Inap Jalan Gigi
NGATIPAH Perempuan 56 UTAMA 14,241,100 11,024,700 0 0 25,265,800
Total Premi yang harus dibayar 25,265,800
*) Diskon 5% dari Total Premi jika Pemegang Polis memiliki polis produk asuransi individu BNI LIFE yang dijual melalui jalur distribusi Bancassurance (Kecuali nasabah
yang memiliki polis produk Perisai Prima atau nasabah yang mengikuti program promo produk produk BNI Life lainnya) atau jika Pemegang Polis menyertakan
Tertanggung Tambahan (Pasangan dan/atau Anak).
BMSH.2/2
MANFAAT ASURANSI
RAWAT INAP 2/2
Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagai berikut:
RAWAT INAP
No Manfaat Maksimum Per Peserta Plan 1000
1 Biaya Kamar 180 hari/tahun 1,000,000
2 Biaya Kamar Semi ICU/Isolasi 10 hari/tahun 1,200,000
3 Biaya Kamar ICU maksimum 20 hari/tahun 1,400,000
4 Biaya Aneka Perawatan di RS per periode rawat inap 17,500,000
5 Biaya Pembedahan
a. Operasi Kompleks per periode rawat inap 175,000,000
b. Operasi Besar per periode rawat inap 115,000,000
c. Operasi Sedang per periode rawat inap 75,000,000
d. Operasi Kecil per periode rawat inap 54,000,000
6 Biaya Kunjungan Dokter 180 hari/tahun 125,000
7 Biaya Dokter Spesialis 180 hari/tahun 250,000
8 Biaya Ambulan per periode rawat inap 600,000
9 Biaya untuk perawat pribadi 180 hari/tahun 200,000
Paraf Bancassurance Specialist Paraf Calon Pemegang Polis
Proposal ini hanya merupakan ilustrasi produk, bukan merupakan suatu kontrak asuransi
Version BMSH.01.202206 Halaman 1 / 4
Nomor Illustrasi : D7A144CD-7257
ILUSTRASI
BLIFE MAKSIMA SEHAT Tanggal : 27/06/2022
10 Santunan sebelum dan sesudah perawatan per periode rawat inap 4,500,000
11 Santunan kematian 11,500,000
12 Biaya rawat jalan darurat & perawatan gigi khusus akibat kecelakaan per kejadian 10,000,000
13 Evakuasi Medis Tersedia
- Menggunakan fasilitas Provider Bni Life - AdMedika
- Berlaku dengan sistem cashless, kecuali untuk point 9, 10 dan 12 berlaku sistem rembursement
RAWAT JALAN 2/2
Penggantian 80% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagai berikut:
RAWAT JALAN
No Manfaat Maksimum Per Peserta Plan 1000
1 Konsultasi Dokter Umum 20 kunjungan / tahun 150,000
2 Konsultasi Dokter Spesialis 10 kunjungan / tahun 300,000
3 Biaya Pembelian Obat - Obatan sesuai Resep Dokter per tahun 12,750,000
4 Biaya Pemeriksaan Diagnostik Atas Perintah Dokter per tahun 7,000,000
5 Fisioterapi 10 kunjungan / tahun 250,000
6 Biaya Administrasi 30 kunjungan / tahun 30,000
7 Maksimum Santunan per tahun 22,500,000
- Berlaku dengan sistem reimbursement
Paraf Bancassurance Specialist Paraf Calon Pemegang Polis
Proposal ini hanya merupakan ilustrasi produk, bukan merupakan suatu kontrak asuransi
Version BMSH.01.202206 Halaman 2 / 4
Nomor Illustrasi : D7A144CD-7257
ILUSTRASI
BLIFE MAKSIMA SEHAT Tanggal : 27/06/2022
KETENTUAN - KETENTUAN KHUSUS
PENYAKIT KHUSUS
Penyakit-penyakit yang disebutkan dibawah ini termasuk segala bentuk komplikasinya, namun tidak terbatas pada:
1. Batu dalam saluran kemih, ginjal, kantung empedu (sistem Biller), gagal ginjal kronik;
2. Penyakit jantung dan pembuluh darah (darah tinggi, penyakit pembuluh darah otak, penyakit pembuluh darah vena, penyakit
kelainan darah);
3. Penyakit yang berhubungan dengan Telinga Hidung dan Tenggorokan yang memerlukan Pembedahan (Operasi Amandel,
Operasi Gendang Telinga, Operasi Mastoid, Operasi Sinus, Operasi Kelenjar Thyroid);
4. Katarak, Pterygium, Hordeolum;
5. Semua bentuk tumor (tumor jinak, tumor ganas), kista, polip, Lymphadenopati;
6. Radang, Tukak pada Lambung dan usus 12 jari;
7. Tuberculosis beserta komplikasinya, Bronchitis, Asma;
8. Penyakit/gangguan pada persendian, tulang persendian dan penyakit pada otot;
9. Kencing manis (Diabetes Melitus), penyakit kelenjar gondok ( Hyperthyroid & Hypothyroid);
10. Kelainan Kadar lemak dalam darah (Kolesterolemia) dan kelainan Asam urat dalam darah;
11. Ayan (Epilepsy);
12. Hernia;
13. Wasir (Haemoroid), segala bentuk fistula, Hydrocele, Varicocele;
14. Hepatitis;
15. Endometriosis, Adenomiosis, termasuk pada system reproduksi;
16. Gangguan pada prostate;
17. Penyakit/gangguan pada Tulang Belakang (termasuk cakram antar ruas tulang belakang).
PENGECUALIAN
Penanggung tidak mengganti biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, keadaan-keadaan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut
ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya:
1. Penyakit tersebut di Rawat Inap tanpa rekomendasi Dokter.
2. Penyakit tersebut termasuk dalam Pre-Existing Condition (Kondisi penyakit yang sudah ada sebelum menjadi Tertanggung
Asuransi). Kecuali Polis telah berlaku selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut.
3. Perawatan Rumah Sakit yang terjadi atau dimulai dalam masa tunggu 30 (tiga puluh) hari Polis dinyatakan berlaku untuk diri
Tertanggung, kecuali karena kecelakaan.
4. Pemeriksaan fisik secara berkala, Medical Check Up atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan
atau diagnosa dari penyakit yang tertanggung.
5. Perawatan dan atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan.
6. Perawatan pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk badah plastik, kecuali untuk bedah plastik rekontruksi
fungsional.
7. Perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan:
- Kelainan bawaan dan atau cacat fisik bawaan, keterlambatan tumbuh kembang
- Hernia dibawah usia 10 (sepuluh) tahun
- Phymosis diatas usia 2 (dua) tahun
8. Kelainan/gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis
atau psikosomatisnya dan perawatan penyalahgunaan obat, kecanduan alkohol dan obat.
9. Pengobatan yang berkaitan dengan tranplatansi organ (sebagai pendonor maunpun penerima donor).
Paraf Bancassurance Specialist Paraf Calon Pemegang Polis
Proposal ini hanya merupakan ilustrasi produk, bukan merupakan suatu kontrak asuransi
Version BMSH.01.202206 Halaman 3 / 4
Nomor Illustrasi : D7A144CD-7257
ILUSTRASI
BLIFE MAKSIMA SEHAT Tanggal : 27/06/2022
KETENTUAN - KETENTUAN KHUSUS
10. Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetik baik yang diluar atau melekat pada tubuh, termasuk
namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat bantu dengar, alat bantu pengelihatan, kecuali alat
penunjang atau alat bantu yang dibutuhkan pada saat pembedahan di kamar operasi seperti Stent, Pen, K-wire, Intra
Ocular Lens(IOL) dan sejenisnya.
11. Dialisa dan kemoterapi, termasuk semua perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan Dialisa dan kemoterapi.
12. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dana atau pengobatan.
13. Semua perawatan dan atau pegobatan yang berhubungan dengan:
- Infertilitas, termasuk Inseminasi Buatan, Bayi Tabung dan Kesuburan
- Endometriosis
- Impotensi
- Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan Syndroma Premenopause
14. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan pengobatan yang berkaitan dengan kelainan refraksi mata.
15. Sunat yang tidak berhubungan dengan suatu penyakit atau kecelakaan.
16. Pengobatan dan atau perawatan yang berkaitan dengan:
- HIV/AIDS, termasuk penyakit/kondisi yang berkaitan dengan HIV/AIDS.
- Penyakit menular seksual.
17. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
18. Vitamin tanpa rekomendasi dan indikasi medis dari dokter.
19. Zat makanan pelengkap (Food Suplement).
20. Imunisasi termasuk perawatan dan pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
21. Keluarga berencana, termasuk perawatan dan pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
22. Perawatan dan atau pengobatan akibat:
- Terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, huru hara, perkelahian atau perbuatan kejahatan.
- Luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
- Melanggar ketentuan hukum dan Perundang-undangan yang berlaku.
23. Perawatan dan atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olah raga berbahaya yaitu:
- Mendaki gunung, Panjat tebing, Panjat gedung. Budgee jumpingI, Arung jeram.
- Olahraga berkuda.
- Tinju serta segala jenis olah raga dengan Kontak Fisik.
- Segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving, ultralite dan lain-lainnya).
- Segala aktivitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap mobil, balap motor, perahu dan lain-lainnya).
24. Perawatan dan atau pengobatan yang diakibatkan karena tertanggung melakukan: penerbangan dengan menggunakan
pesawat udara non komersial, milter/polisi, atau helikopter.
25. Rawat jalan bukan akibat kecelakaan, kecuali polis dilengkapi dengan benefit Rawat jalan.
26. Kontrol kehamilan, keguguran dan semua komplikasinya.
27. Perawatan dan pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari Asuransi kesehatan, Jamsostek atau pihak lain.
28. Radiasi ion atau pencemaran karena radioaktif dari bahan/limbah nuklir.
Tanda Tangan Bancassurance Specialist Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Kode BAS : BAS-26073
Nama BAS : SHABRINA FATIKA SYAHRIN
Nama Cabang Outlet : KK KARANG GEDE
Lisensi AAJI : 15107902 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Paraf Bancassurance Specialist Paraf Calon Pemegang Polis
Proposal ini hanya merupakan ilustrasi produk, bukan merupakan suatu kontrak asuransi
Version BMSH.01.202206 Halaman 4 / 4