FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
Nama Sekolah : SMPS PPM AL-IKHLASH
NPSN : 40600640
Nama Bangunan : Aula Darul Arkam
NUP (No Urut Perolehan) :
Alamat : Jl. Timur Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Provinsi
Koordinat :
Luas Bangunan : 100 m2 Jumlah Lantai : 1
TAHAP 1 - PENGAMATAN VISUAL TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN
PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
ADA / TDKNYA KERUSAKAN BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN
DAN INDIKASI DAMPAK Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH Tdk KOMPONEN THD
KERUSAKAN TERHADAP Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN Sangat Sangat MASSA BANGUNAN
KESELAMATAN PEMANFAATAN Rusak Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
RUANGAN / BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% 12,00% 2,40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 10 tidak membahayakan keselamatan 2 1 3 10 10 0,00 0,02 0,11 0,50 0,70 0,00 0,00 133% 10,00% 13,25%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 4 tidak membahayakan keselamatan 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 8,00% 0,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 7,00% 0,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 35% 0,00 0,00 0,12 0,00 0,00 0,00 0,00 12% 21,50% 2,63%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 290% 0,00 0,00 1,02 0,00 0,00 0,00 0,00 102% 10,00% 10,15%
Lantai % 100 10% 0,00 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 4% 14,50% 0,51%
Kusen unit 1 15 0,00 0,00 5,25 0,00 0,00 0,00 0,00 525% 1,00% 5,25%
Pintu unit 1 11 0,00 0,00 3,85 0,00 0,00 0,00 0,00 385% 1,50% 5,78%
Jendela unit 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 2,00% 0,00%
Finishing Plafond % 100 11% 0,00 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 4% 3,00% 0,12%
Finishing Dinding % 100 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 4,00% 0,00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 2,00% 0,00%
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%
Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%
Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,50% 0,00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 40,08%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak
MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung