FORMAT 1

FORMULIR PEMANTAU JENTIK

RT : 008 / 004
Kelurahan : Utan Kayu Selatan
Kecamatan : Matraman
Hari / Tanggal :
Petugas Jumantik : Nurnia Hati Minggu ke : ………………….
Koordinator : Tri Astuti
Tanda Tangan
No Jentik 3 M Plus
Nama Tempat Penanggung Jawab
Kepala Keluarga Alamat Negati Tatanan/ Kepala
Positif Ya Tidak
f Keluarga
1 Bpk. Wahyudi Jl. Galur Sari III No.121 A 01
2 Bpk. H. Djemafir Jl. Galur Sari III No.120 F 02
3 Ibu Nyai Jl. Galur Sari III No.120 E 03
4 Bpk. Ruwidi Jl. Galur Sari III No.120 D 04
5 Bpk. Suyatso Jl. Galur Sari VII No.120 B 05
6 Bpk. Seto Jl. Galur Sari VII No.120 B 06
7 Bpk. Budi Jl. Galur Sari VII No.120 C 07
8 Ibu Supinah Jl. Galur Sari VII No.120 08
9 Bpk. Martin Jl. Galur Sari VII No.120 A 09
10 Ibu Saryati Jl. Galur Sari VII No.119 A 10
11 Bpk. Yudha Jl. Galur Sari VII No.119 11
12 Bpk. H. Didik Jl. Galur Sari VII No.118 B 12
13 Ibu Misten Jl. Galur Sari VII No.117 13
14 Ibu Icha Jl. Galur Sari VII No.117 14
15 Bpk. I. R. Qchmad Zaim Jl. Galur Sari VII No.115 15
16 Bpk. Aditya Rachman Jl. Galur Sari VII No.114 16
17 Bpk. Landong Jl. Galur Sari VII No.114 17
18 Bpk. Drs. H. Rusmadi Jl. Galur Sari VII No.112 B 18
19 Bpk. Adhytia Jl. Galur Sari VII No.112 B 19
20 Bpk. Dhani Jl. Galur Sari VII No.112 20
21 Lap. Volly RT.008 21
22 Bpk. Matondong Jl. Galur Sari VIII No.127 22
23 Bpk. R. H. Tobing Jl. Galur Sari VIII No.126 C 23
24 Bpk. H. Suparno Jl. Galur Sari VIII No.126 A 24
25 Bpk. Imron Jl. Galur Sari VIII No.125 25
26 Ibu Sudiran Jl. Galur Sari VIII No.125 B 26
27 Bpk. Soleh Jl. Galur Sari VIII No.124 D 27
28 Bpk. Puji Jl. Galur Sari VIII No.124 D 28
29 Bpk. Sareh Jl. Galur Sari VIII No.125 A 29
30 Ibu Misdi Jl. Galur Sari VIII No.125 A 30

FORMAT 2
 FORMULIR PEMANTAU JENTIK
RT : 008 / 004
Kelurahan : Utan Kayu Selatan
Kecamatan : Matraman
Hari / Tanggal :
Petugas Jumantik : Nurnia Hati Minggu ke : ………………….
Koordinator : Tri Astuti
Tanda Tangan
No Jentik 3 M Plus
Nama Tempat Penanggung Jawab
Kepala Keluarga Alamat Negati Tatanan/ Kepala
Positif Ya Tidak
f Keluarga
31 Bpk. Uyan Jl. Galur Sari VIII No.124 C 31
32 Bpk. Khairudin Jl. Galur Sari VIII No.124 B 32
33 Bpk. Supri Jl. Galur Sari VIII No.124 A 33
34 Bpk. Eko Jl. Galur Sari VIII No.123 34
35 Bpk. Suparno Jl. Galur Sari VIII No.123 A 35
36 Bpk. M. Rusdi Jl. Galur Sari VIII No.122 D 36
37 Bpk. Hadi Jl. Galur Sari VIII No.122 C 37
38 Ibu Sabar Jl. Galur Sari VIII No.122 B 38
39 Bpk. Bernard Jl. Galur Sari VIII No.17 39
40 Ibu Heni Jl. Galur Sari VIII No.17 40
41 Ibu Na Suha Jl. Galur Sari VIII No.17 41
42 Ibu Yeni Jl. Galur Sari VIII No.17 42
43 Ibu Nur Jl. Galur Sari VIII No.122 A 43
44 Ibu Wati Jl. Galur Sari VIII No.121 D 44
45 Bpk. Adris Jl. Galur Sari VIII No.121 C 45
46 Ibu Mini Jl. Galur Sari VIII No.121 C 46
47 Bpk. Asep Jl. Galur Sari III No.121 C 47
48 Bpk. Supardi Jl. Galur Sari III No.121 C 48
49 Bpk. Sahri Jl. Galur Sari III No.121 49
50 Bpk. Supriyadi Jl. Galur Sari III No.121 B 50

Petugas Jumantik

( Nurnia Hati )