Scribd
Unggah
6 tayangan1 halaman

Surat Rujukan FKTP: 0099B0061125P001412 Klinik Husada (0099B006) KAB. TANGGAMUS (0099)

Surat rujukan ini ditujukan kepada dokter ortopedi di RSUD Pringsewu untuk pasien bernama Mae, berusia 56 tahun, dengan diagnosa gangrene. Rujukan berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 19 Februari 2026, dan rencana kunjungan dijadwalkan pada 24 November 2025. Surat ini juga mencakup informasi tentang kontrol dan tindak lanjut yang diperlukan setelah pemeriksaan.

Diunggah oleh

khairulmarlina74
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan1 halaman

Surat Rujukan FKTP: 0099B0061125P001412 Klinik Husada (0099B006) KAB. TANGGAMUS (0099)

Surat rujukan ini ditujukan kepada dokter ortopedi di RSUD Pringsewu untuk pasien bernama Mae, berusia 56 tahun, dengan diagnosa gangrene. Rujukan berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 19 Februari 2026, dan rencana kunjungan dijadwalkan pada 24 November 2025. Surat ini juga mencakup informasi tentang kontrol dan tindak lanjut yang diperlukan setelah pemeriksaan.

Diunggah oleh

khairulmarlina74
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0099B0061125P001412

*0099B0061125P001412*
FKTP : Klinik Husada(0099B006)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANGGAMUS(0099)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD PRINGSEWU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MAE Umur : 56 Tahun : 08-Feb-1969

No. Kartu BPJS : 0002834723496 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Gangrene, not elsewhere classified
(R02)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


22 November 2025
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Nov-2025

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00


[Link]
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Feb-2026

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MAE

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai