Scribd
Unggah
3 tayangan1 halaman

OSS Berbasis Risiko

Surat pernyataan ini dibuat oleh Mariyanti Salwa Lubis sebagai pelaku usaha mikro yang menyatakan bahwa kegiatan usaha dan lokasi telah sesuai dengan rencana tata ruang daerah. Usaha ini bergerak di bidang industri produk makanan dengan luas lahan 15 m² dan modal tidak lebih dari Rp1.000.000.000. Mariyanti bersedia untuk penilaian kesesuaian kegiatan usaha dan menerima konsekuensi jika terdapat ketidaksesuaian di kemudian hari.

Diunggah oleh

Deni Heriansyah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan1 halaman

OSS Berbasis Risiko

Surat pernyataan ini dibuat oleh Mariyanti Salwa Lubis sebagai pelaku usaha mikro yang menyatakan bahwa kegiatan usaha dan lokasi telah sesuai dengan rencana tata ruang daerah. Usaha ini bergerak di bidang industri produk makanan dengan luas lahan 15 m² dan modal tidak lebih dari Rp1.000.000.000. Mariyanti bersedia untuk penilaian kesesuaian kegiatan usaha dan menerima konsekuensi jika terdapat ketidaksesuaian di kemudian hari.

Diunggah oleh

Deni Heriansyah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN USAHA MIKRO DENGAN TINGKAT RISIKO

RENDAH TERKAIT TATA RUANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pelaku Usaha : Perorangan. MARIYANTI SALWA LUBIS


Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nama Penanggungjawab : MARIYANTI SALWA LUBIS
Nomor Identitas (KTP/Paspor) : 1209316101860001
No Telepon :
Email : [Link].8.5.5@[Link]
Alamat : DUSUN II, Desa/Kelurahan Teluk Dalam, Kec. Teluk Dalam, Kab.
Asahan, Provinsi Sumatera Utara
Lokasi Usaha : DUSUN II, Desa/Kelurahan Teluk Dalam, Kec. Teluk Dalam, Kab.
Asahan, Provinsi Sumatera Utara
Koordinat (Lat/Long) : 2.8290483/99.6999087
Kegiatan Usaha (KBLI – Judul) : 10799 – Industri Produk Makanan Lainnya
Luas Lahan yang dimohon : 15.00 M²

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi kegiatan usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang daerah;
2. Skala kegiatan usaha kami adalah Usaha Mikro sesuai dengan jumlah isian total modal usaha yang
tidak lebih dari Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan tempat
usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025.
3. Bersedia untuk:
a. Dilakukan penilaian kesesuaian kegiatan usaha dengan Rencana Tata Ruang (RTR) dalam
jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja. Apabila dalam jangka waktu tersebut tidak
dilakukan penilaian, maka kegiatan usaha dinyatakan sudah sesuai dengan RTR.
b. Menerima pembinaan dan surat keterangan ketidaksesuaian RTR melalui Sistem OSS oleh
menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang tata ruang, gubernur, bupati,
atau wali kota apabila ditemukan ketidaksesuaian antara kegiatan usaha dengan RTR.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan data dukung berupa data kegiatan usaha
yang telah kami isikan/unggah dalam sistem OSS. Apabila di kemudian hari didapati terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka kami bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kab. Asahan, 23 Januari 2026


Penanggung Jawab,

ttd.

MARIYANTI SALWA LUBIS

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

Anda mungkin juga menyukai