SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Badan Usaha : YAYASAN MITRA PENDIDIKAN MASYARAKAT SIDOARJO
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0710240130915
Nama Penanggung Jawab : ABDUL KARIM
Jabatan : KETUA
Jalan Untung Suropati nomor 7-9, Desa/Kelurahan Sidoklumpuk, Kec.
Alamat :
Sidoarjo, Kab. Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur
No. Telepon : 0318962754
Email : abdulkar8617@[Link]
Dengan rincian kegiatan usaha, jenis Dokumen Lingkungan Hidup, Persetujuan Teknis dan Data Persetujuan
Lingkungan sebagai berikut:
I. JENIS DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP
Sumber
Tingkat Nomor Jenis Penapisan
Lokasi
Kode Judul Risiko Kegiatan Dokumen Jenis
Ruang Lingkup Kegiatan Kegiatan
KBLI KBLI Kegiatan Usaha Lingkungan Dokumen
Usaha
Usaha (NKU) Hidup Lingkungan
Hidup
Pendidikan bimbingan belajar
dan konseling yang dilakukan
oleh pihak swasta. Kegiatan
pendidikan atau kursus yang
termasuk dalam kelompok ini
adalah bimbingan belajar,
bimbingan kesehatan, bimbingan
organisasi, etika dan pergaulan;
JL.
pendidikan konsultan bisnis,
Pendidikan GUBERNUR Sistem OSS
konsultan pajak, konsultan 202410-
Bimbingan SUNANDAR berdasarkan
psikologi dan pengembangan 1012-
Belajar PS NO.18 pernyataan
85495 SDM, megabrain, superbrain, Tinggi 1752- -
Dan Kel. Kraton mandiri
powerbrain, mental aritmatika; 4541-
Konseling Kec. Krian Pelaku
pembimbing kelompok bermain, 067
Swasta [Link] Usaha
pembimbing prasekolah,
Timur
pembinaan keluarga, pendidikan
anak dan lansia, pengembangan
kepribadian, pengembangan
metode belajar, pengembangan
SDM, peningkatan kreatifitas
anak, peningkatan potensi
pendidik, PGTK, sempoa, tutor
prasekolah.
II. PERSETUJUAN TEKNIS
No. Persetujuan Teknis Wajib Tidak Wajib Sumber Penapisan Persetujuan Teknis
Tidak ada data Teknis
III. DATA PERSETUJUAN LINGKUNGAN
Sudah memiliki Persetujuan Lingkungan -
Diterbitkan oleh Bupati/Walikota
Tanggal Penerbitan
Nomor
Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan dalam rencana
tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan
usaha yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan usaha serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk kegiatan usaha yang
dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk menyediakan fasilitas pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal
pelaku usaha berencana melakukan pembuangan air limbah ke badan air atau ke perairan laut;
7. Bersedia untuk melakukan pengelolaan emisi dalam hal usaha menghasilkan emisi sesuai ketentuan yang
berlaku;
8. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak kegiatan usaha terhadap aspek
transportasi;
9. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap kegiatan usaha yang dilakukan untuk memastikan
pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
10. Bersedia memproses Persetujuan Lingkungan sesuai dengan Dokumen Lingkungan Hidup yang tertera
dalam SPPL ini;
11. Bersedia memproses Persetujuan Teknis yang diwajibkan dalam SPPL ini; dan
12. Bersedia untuk:
a. mendapatkan teguran tertulis;
b. diberhentikan kegiatan usahanya;
c. dikenai denda administratif;
d. dicabut perizinan berusahanya; dan/atau
e. dikenai sanksi-sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir
1 sampai 11.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan data dukung berupa data kegiatan usaha yang telah
kami isikan/unggah dalam sistem OSS. Apabila di kemudian hari didapati terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan
dalam pernyataan ini, maka kami bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Jawa Timur, 27 Februari 2026
Penanggung Jawab,
ttd
.
(ABDUL KARIM)
(KETUA)
Terbit : 27 Februari 2026
Diperbarui terakhir :-
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tak terpisahkan dari perizinan berusaha untuk
Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.