PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470 / 912 / 35.03.13.2011 / 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SOLIKIN
Jabatan : KEPALA DESA KAMULAN
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : NUR’AINI NAFSIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Trenggalek 23-12-1985
NIK : 3503136312850002
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 015/003 Widoyoko Kamulan Durenan Trenggalek
Keperluan : Persyaratan pelayanan perawatan kesehatan dan Pemeriksaan
[ Persalinan ] Poli Kandungan RSUD Dr SUDOMO Trenggalek
Keterangan : Yang bersangkutan benar-benar termasuk Keluarga MISKIN
Sehubungan dengan keadaan tersebut dimohon agar yang berwenang memberikan bantuan
seperlunya
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kamulan, 2017
Mengetahui KEPALA DESA KAMULAN
CAMAT DURENAN
SOLIKHIN
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
SURAT KETERANGAN PINDAH
N0. 475/ 76/406.048.008/2015
Nama Lengkap : HENI FATMAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir :Trenggalek,, 28-01-1987
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan ; Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
Alamat Asal : RT.016 RW.003 Dusun Widoyoko Desa Kamulan
Kecamatan Durenan,Kabupaten Trenggalek.
NIK : 35031326801870001
Pindah ke : Desa/Kelurahan : Sobontoro Rt. 02 Rw. 04
Kecamatan : Boyolangu
Kab ./ Kodya : Tulungagung
Propinsi : Jawa Timur
Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
Pengikut :1
Keterangan : anak
No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan No. KTP Ket
Urut Perkawinan
1 Muhammad Faddil L 5 Blm kawin -blm 3503130209100001
Ramadhani sekolah
NIHIL
Kamulan,30 JUNI 2015
KEPALA DESA
SOLIKHIN
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
SURAT KETERANGAN PINDAH
N0: 475/ 276 /406.048.08/2015
Nama Lengkap : ANDRI SUSANTI
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
Jenis Kelamin : Perempuan
Dilahirkan : Di Trenggalek 12-01-1986
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Alamat Asal : RT. 016 RW. 003 Desa. Kamulan, Kec. Durenan, Kab. Trenggalek
Tanggal dan NIK : 3503135201860001
Pindah ke : Desa/Kelurahan : Sedarum
RT 12 RW 08
Kecamatan : NGULING
Kab ./ Kodya : PASURUAN
Propinsi : JAWA TIMUR
Alasan Pindah : PINDAH TEMPAT TINGGAL
Pengikut : 2 ( DUA ) Orang
Keterangan :
No Nama Jenis Umur Status Pendidikan No. KTP K
Urut Kelamin Perkawinan et
1 REZKY Perempuan 7 tahun Blm Kawin Blm 350313670808
AMELIA Sekolah 0001
2 PUTRA DAVI BLM 350313180910
Laki-laki 4 tahun Belum Kawin
NUGROHO Sekolah 0003
3
Kamulan, 28 oktober 2015
Mengetahui KEPALA DESA
ANDRI SUSANTI SOLIKHIN
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
DESA KAMULAN
Jalan WIDOYOKO Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
SURAT KETERANGAN ADAT – ISTIADAT
Nomor : 475 / 276 /406.048.008/2015
.
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kamulan, Kecamatan Durenan,
Kabupaten Trenggalek.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama lengkap : ANDRI SUSANTI
Tempat / Tanggal lahir : Trenggalek, 12-01-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/ Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan/ Jabatan : wiraswasta
Tempat Tinggal : RT 016 RW 003 Dusun Widoyoko
Desa Kamulan,[Link],[Link]
NIK : 3503135201860001
Pendidikan Terakhir : SLTP
Selama menjadi penduduk dan bertempat tinggal di Desa Kamulan,Kecamatan. Durenan,
orang tersebut betul-betul beradat - istiadat baik dan tidak tersangkut oleh perkara Polisi.
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai Persyaratan Pindah Tempat ke Sedarum nguling
Pasuruan jatim
Kemudian kepada yang berwajib menjadikan periksa adanya.
Kamulan, 28 OKTOBER 2015
Tanda Tangan KEPALA DESA
Pemegang
ANDRI SUSANTI SOLIKHIN
Mengetahui :
No : …………………….. No :…………………….. No : ……………………..
Camat Durenan Dan Ramil 0806 / 3 ……. [Link] 1046 /……….
……
……………………... …………………………... …………………………...
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan WIDOYOKO Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 475 / 276 /406.048.008/2015
.
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kamulan, Kecamatan Durenan,
Kabupaten Trenggalek.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama lengkap : ANDRI SUSANTI
Tempat / Tanggal lahir : Trenggalek, 12-01-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/ Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan/ Jabatan : WIRASWASTA
Tempat Tinggal : RT 016 RW 003 Dusun Widoyoko
Desa Kamulan,[Link],[Link]
NIK : 3503135201860001
Pendidikan Terakhir : SLTP
Selama menjadi penduduk dan bertempat tinggal di Desa Kamulan,Kecamatan. Durenan,
orang tersebut betul-betul berkelakuan baik dan tidak tercatat daftar OT.
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan pindah tempat ke sedarum nguling
pasuruan
Kemudian kepada yang berwajib menjadikan periksa adanya.
Kamulan,28 OKTOBER 2015
Tanda Tangan KEPALA DESA
Pemegang Surat
ANDRI SUSANTI SOLIKHIN
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381
Mengetahui :
No : …………………….. No :…………………….. No : ……………………..
Camat Durenan Dan Ramil 0806 / 3 ……. [Link] 1046 /……….
…………………………... …………………………... …………………………...