Scribd
Unggah
7 tayangan2 halaman

Inform Consent Prenatal Gentle Yoga

Dokumen ini adalah formulir persetujuan untuk mengikuti prenatal gentle yoga, yang mencakup data pribadi, kondisi kesehatan, dan informasi tambahan tentang peserta. Peserta diminta untuk memberikan informasi tentang kehamilan, riwayat kesehatan, dan harapan mereka dari kelas yoga. Terdapat juga pernyataan bahwa yoga tidak menggantikan konsultasi medis dan peserta bertanggung jawab atas kesehatan mereka selama sesi.

Diunggah oleh

dwirachma964
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
7 tayangan2 halaman

Inform Consent Prenatal Gentle Yoga

Dokumen ini adalah formulir persetujuan untuk mengikuti prenatal gentle yoga, yang mencakup data pribadi, kondisi kesehatan, dan informasi tambahan tentang peserta. Peserta diminta untuk memberikan informasi tentang kehamilan, riwayat kesehatan, dan harapan mereka dari kelas yoga. Terdapat juga pernyataan bahwa yoga tidak menggantikan konsultasi medis dan peserta bertanggung jawab atas kesehatan mereka selama sesi.

Diunggah oleh

dwirachma964
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

INFORM CONSENT PRENATAL GENTLE YOGA

A. Data Diri
 Nama Lengkap :
 Usia :
 No hp : Email :
 Usia Kehamilan : minggu
 Trimester ke : ( ) 0-13 ( ) 14-27 ( ) 28-40
 Kehamilan : ( ) Pertama ( ) Kedua ( )>2
 Apakah ini Kehamilan risiko tinggi?
( ) YA ( ) TIDAK
Jika ya. Sebutkan alasannya :
B. Kondisi Kesehatan
Silahkan beri tanda centang (√) pada kondisi berikut bila pernah atau sedang
anda alami :
Gejala/ Diagnosa Saat Ini Pernah Keterangan
Sebelumnya
Pendarahan/flek
Plasentsa previa/Solusio
Ketuban rembes/KPD
Kontraksi sebelum waktunya
Preeklamsia/ darah tinggi
Diabetes Gestasional
Riwayat Keguguran
Nyeri punggung/panggul
Sesak nafas berlebihan
Kram otot/kaku panggul
Jangtung berdebar aktv
ringn
Gangguan keseimbangan
Cepat Lelah berlebih

DJJ: TD: BB: Assesment:


C. Informasi Tambahan
1. Apakah anda memiliki alergi terhadap bahan tertentu (lateks,rubber,
matras dll)?
2. Apakah anda pernah berlatih yoga sebelumnya?
( )Belum pernah ( )Pernah beberapa kali ( ) Sudah rutin
3. Apakah anda mempunyai kendala mobilitas atau cedera sebelumnya
(lutut, punggung, bahu, dll)?
4. Apa harapan atau tujuan anda mengikuti prenatal gentle yoga?
D. Konfirmasi dan Peryataan
Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas, saya isi dengan sebenar-
benarnya. Saya memahami bahwa :
1. Prenatal gentle yoga bukan pengganti konsultasi medis
2. Saya bertanggung jawab atas Kesehatan pribadi saya selama sesi Latihan
3. Saya bersedia berkonsultasi ke bidan/dokter apabila mengalami gejala yang
mengkhawatirkan

Tanggal Pengisian :

Tanda tangan peserta :

Diperiksan oleh fasilitator :

Anda mungkin juga menyukai