No.

Diagnose keperawatan Sasaran Rencana

1. Pola nafas tidak efektif Dispnea menurun Monitor pola napas
Penggunaan otot bantu Monitor bunyi napas tambahan
napas menurun Monitor sputum
Pemanjangan fase Auskultasi bunyi napas
ekspirasi menurun Monitor saturasi oksigen
Frekuensi napas Monitor nilai analisa gas darah
membaik Monitor hasil x-ray thoraks
Kedalaman napas Berika oksigenasi
membaik Posisikan semi-fowler atau
fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
2. Kelebihan volume Kekuatan nadi Monitor frekuensi dan kekuatan
cairan/hipervolemia meningkat nadi
Output urin meningkat Monitor frekuensi napas
Membran mukosa Monitor tekanan darah
lembab meningkat Monitor berat badan
Dispnea menurun Monitor jumlah, warna, dan
Paroxysmal nocturnal berat jenis urin
dyspnea (PND) menurun Monitor kadar albumin dan
Edema anasarka protein total
menurun Periksa tanda dan gejala
Edema perifer menurun hypervolemia
Frekuensi nadi membaik Identifikasi penyebab
Tekanan darah membaik hypervolemia
Turgor kulit membaik Monitor status hemodinamik
Hemoglobin membaik Monitor intake dan output cairan
Hematokrit Monitor tanda hemokonsentrasi
membaikMata cekung Monitor efek samping diuretic
membaik Batasi asupan cairan dan garam
Turgor kulit membaik Tinggikan kepala tempat tidur 30
– 40 derajat
Kolaborasi pemberian diuretic
Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
3. Ketidakstabilan Kadar Mengantuk menurun Identifikasi kemungkinan
 Glukosa Darah Pusing menurun penyebab hiperglikemia
Lelah/lesu menurun Identifikasi situasi yang
Rasa lapar menurun menyebabkan kebutuhan insulin
Kadar glukosa dalam meningkat
darah membaik Monitor kadar glukosa darah,
jika perlu
Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
Monitor intake dan output cairan
Monitor keton urin, kadar
Analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium
4. Risiko Serum natrium membaik Monitor kemungkinan penyebab
Ketidakseimbangan Serum kalium membaik ketidakseimbangan elektrolit
Elektrolit Serum klorida membaik Monitor kadar elektrolit serum
Monitor mual, muntah, diare
Monitor kehilangan cairan, jika
perlu
Monitor tanda dan gejala
hipokalemia
Monitor tanda dan gejala
hiperkalemia
Monitor tanda dan gejala
hiponatremia
5. Penurunan curah jantung Kekuatan nadi perifer Identifikasi tanda/gejala primer
meningkat penurunan curah jantung
Takikardia menurun (meliputi: dispnea, kelelahan,
Gambaran EKG Aritmia edema, ortopnea, PND,
menurun peningkatan CVP).
Lelah menurun Identifikasi tanda/gejala
Edema menurun sekunder penurunan curah
Distensi vena jugularis jantung (meliputi: peningkatan
menurun berat badan, hepatomegaly,
Dispnea menurun distensi vena jugularis, palpitasi,
 Oliguria menurun ronkhi basah, oliguria, batuk,
Tekanan darah membaik kulit pucat)
Pengisian kapiler Monitor tekanan darah
membaik (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
Monitor intake dan output cairan
Monitor berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
Monitor saturasi oksigen
Monitor keluhan nyeri dada
(mis: intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presipitasi yang
mengurangi nyeri)
Monitor EKG 12 sadapan
Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekuensi)
Monitor nilai laboratorium
jantung (mis: elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
Monitor fungsi alat pacu jantung
Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis: beta
blocker, ACE Inhibitor, calcium
channel blocker, digoksin)
6. Gangguan pertukaran gas Dispnea menurun Monitor frekuensi, irama,
Bunyi napas tambahan kedalaman dan upaya napas
menurun Monitor pola napas (seperti
Sesak napas menurun bradypnea, takipnea,
Wheezing menurun hiperventilasi, kussmaul,
Takikardia menurun Cheyne-stokes, biot, ataksik)
PCO2 membaik Monitor kemampuan batuk
PO2 membaik efektif
pH arteri membaik Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan
napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai analisa gas darah
Monitor hasil x-ray thoraks
Pertahankan kepatenan jalan
 napas
Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen

7. Gangguan ventilasi Dispnea menurun Monitor frekuensi, irama,

spontan Penggunaan otot bantu kedalaman dan upaya napas
napas menurun Monitor pola napas (seperti
Volume tidak membaik bradypnea, takipnea,
PCO2 membaik hiperventilasi, kussmaul,
PO2 membaik Cheyne-stokes, biot, ataksik)
SaO2 membaik Monitor kemampuan batuk
efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan
napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai analisa gas darah
Monitor hasil x-ray thoraks
Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas
Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status pernapasan
Monitor status respirasi dan
oksigenasi
Pertahankan kepatenan jalan
napas
Berikan posisi semi-fowler dan
fowler
Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Ajarkan melakukan Teknik
relaksasi napas dalam
Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
pemberian bronkodilator

8. Perfusi perifer tidak Kekuatan nadi perifer Periksa sirkulasi perifer

efektif meningkat Identifikasi faktor risiko
Warna kulit pucat gangguan sirkulasi
menurun Monitor panas, kemerahan,
Pengisian kapiler nyeri, atau bengkak pada
 membaik ekstremitas
Akral membaik Hindari penekanan dan
Turgor kulit membaik pemasangan tourniquet pada
area yang cidera
Lakukan pencegahan infeksi
Monitor perubahan kulit
Monitor adanya tromboplebitis
dan tromboemboli vena
Anjurkan penggunaan
thermometer untuk menguji suhu
air
Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
Kolaborasi pemberian
kortikosteroid
9. Perfusi cerebral tidak Tingkat kesadaran Identifikasi penyebab
efektif meningkat peningkatan TIK
Sakit kepala menurun Monitor tanda/gejala
Gelisah menurun peningkatan TIK
Tekanan arteri rata-rata Monitor MAP (mean arterial
(mean arterial pressure)
pressure/MAP) Monitor CVP (central venous
membaik pressure)
Tekanan intra kranial Monitor gelombang ICP
membaik Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis
Monitor penurunan frekuensi
jantung
Monitor ireguleritas irama napas
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
10. Nyeri akut Keluhan nyeri menurun Identifikasi lokasi, karakteristik,
Meringis menurun durasi, frekuensi, kualitas,
Sikap protektif intensitas nyeri
menurun Identifikasi skala nyeri
Gelisah menurun Idenfitikasi respon nyeri non
Kesulitan tidur verbal
menurun Identifikasi faktor yang
Frekuensi nadi memperberat dan memperingan
membaik nyeri
Identifikasi pengetahuan dan
 keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik

11. Resiko infeksi Demam menurun Monitor tanda dan gejala infeksi
Kemerahan menurun lokal dan sistemik
Nyeri menurun Batasi jumlah pengunjung
Bengkak menurun Berikan perawatan kulit pada
Kadar sel darah putih area edema
membaik Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptic pada
pasien berisiko tinggi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

12. Resiko jatuh Jatuh dari tempat tidur Identifikasi faktor jatuh
menurun Identifikasi risiko jatuh
Jatuh saat berdiri setidaknya sekali setiap shift
menurun atau sesuai dengan kebijakan
Jatuh saat duduk institusi
 menurun Identifikasi faktor lingkungan
Jatuh saat berjalan yang meningkatkan risiko jatuh
menurun Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis: kondisi fisik,
fungsi kognitif, dan Riwayat
perilaku)
Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis: commode chair
dan pegangan tangan)
Gunakan perangkat pelindung
Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
Gunakan alat bantu berjalan
(mis: kursi roda, walker)
Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin

13. Risiko perfusi renal tidak Jumlah urine meningkat Monitor status oksigenasi
efektif (x) Monitor status cairan
Nyeri abdomen menurun Monitor Tingkat kesadaran
Mual menurun Periksa Riwayat alergi
Muntah menurun Berikan oksigenasi bila
Tekanan arteri rata-rata diperlukan
menurun Monitor tanda-tanda vital
Kadar kreatinin Persiapkan intubasi dan ventilasi
membaik mekanik jika diperlukan
Tekanan darah sistolik Pasang jalur IV
 dan diastolic membaik Pasang kateter
Kadar elektrolit Lakukan skin test untuk
membaik mencegah reaksi alergi
Funsi hati membaik Jelaskan penyebab atau faktor
Keseimbangan asam risiko syok
basa Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu

14. Bersihan jalan nafas tidak Batuk efektif meningkat Monitor pola nafas
efektif Produksi sputum Monitor bunyi nafas
menurun Monitor sputum
Mengi, wheezing, ronkhi Pertahankan kepatenan jalan
kering, stridor, snoring, nafas
berkurang Posisikan semi fowler
Dispnea menurun Berikan minum hangat
Ortopnea menurun Lakukan fisioterapi
Sulit bicara meurun Lakukan penghisapan lender
Gelisah menurun Berikan oksigenasi
Pola nafas mebaik Lakukan hiperoksigenasi
Frekuarnsi nafas 12- sebelum penghisapan
20x/menit endotracheal
Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi pemberian
bronkodlator, ekspektoran,
mukolitik
15. Hipertermia Menggigil menurun Identifikasi penyebab
Pucat menurun hipertermia
Suhu kulit membaik Monitor suhu tubuh
Hipoksia membaik Monitor kadar elektrolit
Kejang menurun Monitor haluan urine
Kulit merah menurun Monitor komplikasi akibat
Ventilasi membaik hipertermia
Vasokontriksi perifer Sediakan lingkungan yg dingin
meurun Longgarkan atau lepaskan
pakaian
Berikan cairan oral
Lakukan kompres hangat
Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
Berikan oksigenasi bila perlu
Anjurkan Tirah baring
Kolanorasi pemberian cairan dan
 elektrolit intravena
16. Risiko kekurangan Nadi dalam batas normal Observasi status mental
volume cairan : 60 – 100 x/menit Monitor output urine dan catat
RR : 12-20 x/ menit adanya perubahan jumlah, warna
Turgor kulit membaik dan konsentrasi urine
Produksi urine 0,5 – 1 Monitor turgor kulit, membrane
ml/Kg BB/jam mukosa dan perasaan haus klien
Mukosa membrane dan Mempersiapkan dan memasang
kuli tkering NGT
Hematokrit 35% - 50% Monitor adanya tanda dehidrasi
Ukur tanda-tanda vital dan MAP
Konsistensi urine normal Ukur CRT, kondisi dan suhu
(kuning jernih, tidak ada kulit
endapan)CRT kurang Memasang dan mempertahankan
dari 2 s akses vena perifer (infus)
Ajurkan klien untuk
meningkatkan intake cairan
Beri terapi cairan sesuai
instruksi dokter
Berikan terapi farmakologi
untuk meningkatkan jumlah
urine output

17. Termoregulasi tidak Menggigil menurun Monitor tekanan darah,

efektif Suhu tubuh membaik frekuensi pernapasan, dan nadi
Suhu kulit membaik
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor dan catat tanda dan
gejala hipotermia atau
hipertermia
Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
Gunakan matras penghangat,
selimut hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
Gunakan Kasur pendingin, water
circulating blankets, ice pack,
atau gel pad dan intravascular
cooling cathetherization untuk
menurunkan suhu tubuh
Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
Kolaborasi pemberian antipiretik
18. Deficit nutrisi Porsi makan yang Identifikasi status nutrisi
dihabiskan meningkat Identifikasi alergi dan intoleransi
Berat badan membaik makanan
Indeks massa tubuh Identifikasi makanan yang
(IMT) membaik disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
Identifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis: piramida makanan)
Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Ajarkan posisi duduk, jika
mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis: Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

19. Intoleransi aktivitas Keluhan Lelah menurun Identifikasi gangguan fungsi

Dispnea saat aktivitas tubuh yang mengakibatkan
menurun kelelahan
Dispnea setelah aktivitas Monitor kelelahan fisik dan
menurun emosional
Frekuensi nadi membaik Identifikasi defisit tingkat
 aktivitas
Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
Koordinasikan pemilhan
aktivitas sesuai usia
Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai

20. Risiko ketidaksimbangan Asupan cairan Monitor frekuensi dan kekuatan

cairan meningkat nadi
Output urin meningkat Monitor frekuensi napas
Membrane mukosa Monitor tekanan darah
lembab meningkat Monitor berat badan
Edema menurun Monitor hasil pemeriksaan
Dehidrasi menurun laboratorium
Tekanan darah membaik Monitor status hemodinamik
Frekuensi nadi membaik Identifikasi tanda-tanda
Kekuatan nadi membaik hypovolemia
Tekanan arteri rata-rata Identifikasi tanda-tanda
membaik hypervolemia
Mata cekung membaik Catat intake-output dan hitung
Turgor kulit membaik balans cairan 24 jam
Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika
perlu
Kolaborasi pemberian diuretik,
jika perlu
Dokumentasikan hasil
pemantauan
21. Gangguan mobilitas fisik Perubahan metabolisme Identifikasi adanya nyeri atau
Ketidakbugaran fisik keluhan fisik lainnya
Penurunan kendali otot Identifikasi toleransi fisik
Penurunan massa otot melakukan pergerakan
Penurunan kekuatan otot Monitor frekuensi jantung dan
Keterlambatan tekanan darah sebelum memulai
perkembangan mobilisasi
Kekakuan sendi Monitor kondisi umum selama
Kontraktur melakukan mobilisasi
Malnutrisi Fasilitasi aktivitas mobilisasi
Gangguan dengan alat bantu (mis: pagar
musculoskeletal tempat tidur)
Gangguan Fasilitasi melakukan pergerakan,
neuromuscular jika perlu
Program pembatasan Identifikasi adanya nyeri atau
gerak keluhan fisik lainnya
Nyeri Identifikasi toleransi fisik
Kurang terpapar melakukan ambulasi
informasi tentang Monitor frekuensi jantung dan
aktivitas fisik tekanan darah sebelum memulai
Kecemasan ambulasi
Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis: tongkat,
kruk)
Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
Anjurkan melakukan ambulasi
dini
Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan

22. Risiko syok Kekuatan nadi Monitor status kardiopulmonal

meningkat Monitor status oksigenasi
Output urin meningkat Monitor frekuensi dan kekuatan
Tingkat kesadaran nadi
meningkat Monitor frekuensi napas
Akrat dingin menurun Monitor tekanan darah
Pucat menurun Monitor berat badan
 Tekanan arteri rata-rata Monitor waktu pengisian kapiler
membaik Monitor elastisitas atau turgor
Tekanan darah sistolik kulit
membaik Monitor jumlah, warna, dan
Tekanan darah diastolik berat jenis urin
membaik Monitor kadar albumin dan
Tekanan dari membaik protein total
Pengisian kapiler
membaik Monitor status cairan
Frekuensi nadi membaik Monitor tingkat kesadaran dan
Frekuensi napas respon pupil
membaik Periksa Riwayat alergi
Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
Pasang jalur IV, jika perlu
Pasang kateter urin untuk
menilai produksi urin, jika perlu
Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Jelaskan penyebab/faktor risiko
syok
Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda
dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu

23. Risiko perdarahan Membran mukosa Monitor tanda dan gejala

lembab meningkat perdarahan
Kelembaban kulit Monitor nilai
meningkat hematokrit/hemoglobin sebelum
Hemoptisis menurun dan setelah kehilangan darah
Hematemesis menurun Monitor tanda-tanda vital
Hematuria menurun ortostatik
 Hemoglobin membaik Monitor koagulasi
Hematokrit membaik Pertahankan bed rest selama
perdarahan
Batasi tindakan invasive, jika
perlu
Gunakan kasur pencegah
decubitus
Hindari pengukuran suhu rektal
Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
Anjurkan menggunakan kaus
kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
24. Nausea Perasaan ingin muntah Identifikasi pengalaman mual
menurun Identifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup
Identifikasi faktor penyebab
mual dan muntah
Identifikasi antiemetik untuk
mencegah mual dan muntah
Monitor mual dan muntah
Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual Anjurkan
istirahat dan tidur yang cukup
Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat, dan rendah lemak
Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengatasi
 mual
Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau, dan tidak
berwarna, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat
antiemetik, jika perlu
25. Gangguan integritas Kerusakan jaringan Identifikasi penyebab gangguan
kulit/jaringan menurun integritas kulit
Kerusakan lapisan kulit Monitor karakteristik luka
menurun Monitor tanda-tanda infeksi

Ubah posisi setiap 2 jam jika

tirah baring
Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Anjurkan menggunakan
pelembab
minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi prosedur
debridement
Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

26. Gangguan penyapihan Frekuensi napas Periksa kemampuan untuk

ventilator membaik disapih
Penggunaan otot bantu Monitor predictor kemampuan
 napas menurun untuk mentolerir penyapihan
Napas megap-megap Monitor tanda-tanda kelelahan
menurun otot pernapasan
Kesingkronan bantuan Auskultasi bunyi napas
ventilator meningkat Monitor saturasi oksigen
Napas dangkal menurun Monitor nilai analisa gas darah
Agitasi menurun Monitor hasil x-ray thoraks
Nilai gas darah arteri Monitor status cairan dan
membaik elektrolit
Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas
Monitor kemampuan batuk
efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan
napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
Auskultasi bunyi napas

Posisikan semi-fowler (30 – 45

derajat)
Lakukan pengisapan jalan napas,
jika perlu
Berikan fisioterapi dada, jika
perlu
Lakukan ujicoba penyapihan (30
– 120 menit dengan napas
spontan yang dibantu ventilator)
Gunakan Teknik relaksasi, jika
perlu
Hindari pemberian sedasi
farmakologis selama percobaan
penyapihan
Berikan dukungan psikologis

27. Hypovolemia/kekurangan Kekuatan nadi Periksa tanda dan gejala

volume cairan meningkat hipovolemia
Output urin meningkat Monitor status oksigenasi
Membran mukosa Monitor status cairan
lembab meningkat Periksa tingkat kesadaran dan
Ortopnea menurun respon pupil
Dispnea menurun Periksa seluruh permukaan
Paroxysmal nocturnal tubuh terhadap adanya DOTS
dyspnea (PND) menurun (deformity/deformitas, open
Edema anasarka wound/luka terbuka,
menurun tenderness/nyeri tekan,
Edema perifer menurun swelling/bengkak)
Frekuensi nadi membaik Monitor intake dan output cairan
Tekanan darah membaik Hitung kebutuhan cairan
Turgor kulit membaik Berikan posisi modified
Jugular venous pressure Trendelenburg
membaik Berikan asupan cairan oral
Hemoglobin membaik Anjurkan memperbanyak asupan
Hematokrit membaik cairan oral
Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Pertahankan jalan napas paten
Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
Lakukan penekanan langsung
(direct pressure) pada
perdarahan eksternal
Berikan posisi syok (modified
trendelenberg)
Pasang jalur IV berukuran besar
Pasang kateter urin untuk
menilai produksi urin
Pasang selang nasogastrik untuk
dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis atau hipotonis atau
koloid
Kolaborasi pemberian produk
darah