No Form

PENILAIAN K3L CALON KONTRAKTOR (CSMS) Revisi

Tgl Efektif

1. INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan Kontraktor:

Nama/Nomor Kontrak/Proyek:

Dept. In Charge:
Jumlah Karyawan termasuk dalam
kontrak/proyek:
PJO:
Phone: Email/Fax:

Supervisor Site:
Personil Kunci:
Phone: Email/Fax:

Representasi K3L:

Phone: Email/Fax:

Nama: Posisi:
Evaluasi diselesaikan oleh:
Phone: Email/Fax:

Tanggal diserahkan :

2. KINERJA K3L
Tuliskan data performance untuk
proyek/kontrak dengan PT Energi Batubara Tahun ………. Tahun ………. Tahun ……….
Lestari, dalam 3 tahun terahir

Total jam kerja karyawan

Jumlah kejadian kecelakaan berakibat
kematian (Fatality)
Jumlah kejadian kecelakaan berakibat
hilangnya hari kerja (Lost Time Injury)
Jumlah kejadian insiden lingkungan berakibat
berat
Prosentase tahunan (%) Rasio turn-over
karyawan

Apakah pernah mendapatkan penghargaan terkait K3L untuk 3 tahun terakhir Ya Tidak

3. SISTEM MANAJEMEN K3L

JAWABAN Self Penilaian
NO PEKERJAAN VER BOBOT Persentase Nilai Nilai Asesor
YA TIDAK KETERANGAN Assessment% Asesor%
KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN &
A D 6 6% 0 0% 0 0%
KOMITMEN *)
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 1
Kebijakan K3L?

Apakah kebijakan K3L ditanda

2 tangani oleh Presiden Direktur/posisi 2
tertinggi di perusahaan anda?

Apakah ada Bidang/Departemen di

Perusahaan anda yang mengelola
K3L dan penerapannya? Tuliskan
3 nama, nomor telepon dan alamat 2
serta pengalaman atau kompetensi
dari Dept. Head yang mengelola
K3L di Perusahaan anda.

Apakah Kebijakan K3L telah

dikomunikasikan kepada seluruh
4 1
pekerja? Sebutkan caranya dan
lampirkan bukti pelaksanaannya.
B SASARAN & PROGRAM K3L *) D 3 3% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 1
Sasaran K3L?
Apakah Perusahaan anda memiliki
2 2
Program K3L?
C STRUKTUR ORGANISASI K3L *) D 2 2% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 2
Struktur penanggung jawab K3L?
D TANGGUNG JAWAB K3L *) D 4 4% 0 0% 0 0%
Apakah dalam jobdesc
Management Senior ada
1 2
menjelaskan mengenai tanggung
jawab K3L?

2 Apakah Jobdesc staff K3L tersedia? 1

Sebutkan posisi tertinggi
penanggung jawab K3L di
3 perusahaan anda. (lampirkan 1
pengalaman kerja dan sertifikat
yang dimiliki)
E SISTEM MANAJEMEN K3L D 4 4% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 2
Sistem Manajemen K3L?
Apakah Sistem Manajemen K3L di
Perusahaan anda pernah
2 1
mendapatkan sertifikat ISO 14001
dan ISO 45001/SMK3/SMKP?
Apakah Sistem Manajemen K3L
3 dikomunikasikan terhadap semua 1
karyawan di Perusahaan anda?
F INSPEKSI DAN CHECKLIST *) L 5 5% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 program pemeriksaan (Inspeksi) 2
K3L di tempat kerja?
Apakah Perusahaan anda telah
2 membuat ceklist yang dibutuhkan 1
untuk keperluan inspeksi?
Apakah dilakukan tindakan
perbaikan terhadap temuan
3 ketidaksesuaian pada saat 2
pemeriksaan K3L di Perusahaan
anda?
G KOMUNIKASI K3L L 7 7% 0 0% 0 0%
Apakah komunikasi Sistem
Manajemen K3L dilakukan ke
semua karyawan di Perusahaan
1 2
anda? Sebutkan bentuk-bentuk
komunikasi K3L di Perusahaan
anda?
Apakah dilakukan induksi K3L
2 terhadap karyawan baru dan tamu 2
di Perusahaan anda?
Apakah ada Buku Petunjuk
3 Keselamatan Kerja di Perusahaan 1
anda?
Apakah Kebijakan K3L dan
prosedur praktis telah disampaikan
kepada seluruh pekerja berikut sub
4 kontraktor di bawah perusahaan 2
anda? Sebutkan media yang
digunakan dan lampirkan bukti
pelaksanaannya.
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN
H L 6 6% 0 0% 0 0%
PENGELOLAAN RESIKO *)
Apakah terdapat Prosedur yang
mengatur mengenai Identifikasi
1 2
Bahaya dan Penilaian Resiko
Pekerjaan?
Apakah Identifikasi bahaya dan
pengendalian resiko terhadap
2 2
semua jenis pekerjaan beresiko
dilakukan?
Apakah dilakukan Analisa
3 Keselamatan Kerja (JSA) di 2
Perusahaan anda?
I SISTEM IJIN KERJA L 2 2% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda
menjalankan Sistem Ijin Kerja untuk
1 pekerjaan Kritikal? (lampirkan 2
prosedur beserta bukti
pelaksanaan)
J PEMELIHARAAN TERENCANA *) L 2 2% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda telah
membuat sistem untuk
1 2
pemeriksaan, pengujian dan
pemeliharaan peralatan?
K PROSEDUR *) L 2 2% 0 0% 0 0%
Apakah perusahaan anda memiliki
1 prosedur berkaitan dengan 2
pekerjaan?
L PERATURAN-PERATURAN K3L D 2 2% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
dokumen tentang Peraturan-
1 1
Peraturan yang berhubungan
dengan K3L?
Apakah Peraturan-Peraturan
2 tersebut disosialisasikan ke semua 1
Karyawan dan didokumentasikan?
KEJADIAN, KECELAKAAN &
M L 7 7% 0 0% 0 0%
PENYELIDIKAN *)
Apakah Perusahaan anda
mempunyai prosedur untuk
1 2
kejadian, kecelakaan dan
penyelidikan?
Apakah Perusahaan anda
melaporkan dan mencatat setiap
2 1
ada kejadian dan kecelakaan di
tempat kerja?
Apakah dilakukan penyelidikan
3 2
(investigasi) jika terjadi incident ?
Apakah hasil penyelidikan
kecelakaan disosialisasikan kepada
4 2
pekerja? Sebutkan media dan bukti
sosialisasi yang dilakukan.
N STATISTIK K3L D 3 3% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 statistik kejadian dan kecelakaan di 2
tempat kerja?
Apakah perusahaan anda pernah
2 1
mendapatkan penghargaan K3L?
RENCANA TANGGAP DARURAT
O L 5 5% 0 0% 0 0%
*)
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 2
Rencana Tanggap Darurat?
Apakah ada karyawan yang terlatih
2 1
untuk melakukan tanggap darurat?
Peralatan apa saja yang ada dan
siap di Perusahaan anda untuk
3 2
tanggap darurat dan pertolongan
pertama pada kecelakaan?
SISTIM PENGELOLAAN
P L 5 5% 0 0% 0 0%
LINGKUNGAN *)
Apakah perusahaan anda memiliki
1 kebijakan dan prosedur terkait 2
pengelolaan lingkungan?
Apakah Perusahaan anda memiliki
2 program untuk Pengelolaan 2
Lingkungan?
 Apakah sampah-sampah
3 1
dipisahkan sesuai dengan jenisnya?
BAHAN BERBAHAYA DAN
Q L 5 5% 0 0% 0 0%
BERACUN *)
Apakah Perusahaan anda
mempuyai program untuk
1 1
menangani bahan berbahaya dan
beracun?
Apakah sampah yang bersifat racun
2 dikumpulkan dan dibuang di tempat 2
pengolahan khusus?
Apakah semua bahan berbahaya
dan beracun yang digunakan di
3 Perusahaan anda mempunyai 1
Lembar Data Keselamatan Bahan
(MSDS)?
Apakah ada sistem pelaporan untuk
4 1
kasus pencemaran lingkungan?
KEMAMPUAN/KOMPETENSI
R L 5 5% 0 0% 0 0%
KARYAWAN *)
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 program pelatihan K3L untuk 2
karyawan?
Apakah termasuk didalamnya
2 mengenai: (a) Basic Safety (b) 1
Emergency Response ?
Apakah pelatihan tentang K3L
3 diberikan untuk semua level 2
karyawan?
S ALAT PELINDUNG DIRI *) L 5 5% 0 0% 0 0%
Apakah ada peraturan tentang Alat
1 Pelindung Diri (APD) di Perusahaan 1
anda?
Apakah terdapat program untuk
2 memastikan APD yang digunakan 1
berfungsi baik dan terpelihara?
Apakah Daftar
3 distribusi/penggantian APD 1
didokumentasikan?
Apakah dalam pekerjaan anda
menggunakan APD khusus (selain
4 1
Sepatu, Helmet dan Rompi
reflektif)?
Apakah dilakukan training
5 bagaimana menggunakan APD 1
khusus tersebut secara benar?
PROGRAM PELAYANAN
T L 4 4% 0 0% 0 0%
KESEHATAN *)
Apakah ada Dokter Perusahaan
1 selaku penasehat Kesehatan 1
Karyawan?
Apakah dilakukan pemeriksaan
2 kesehatan berkala (MCU) terhadap 1
karyawan?
Apakah rekomendasi dari hasil
3 pemeriksaan kesehatan ditindak 1
lanjuti?
Apakah Perusahaan anda memiliki
4 peraturan tentang alkohol dan obat 1
terlarang di tempat kerja?
U PENGENDALIAN KEBAKARAN *) L 3 3% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 1
alat pengendalian kebakaran?
Apakah ada program rutin untuk
2 pemeriksaan alat pengendalian 1
kebakaran?
Apakah semua Karyawan diberikan
3 pelatihan untuk penggunaan alat 1
pengendalian kebakaran?
ALAT ANGKAT DAN
V L 3 3% 0 0% 0 0%
PENANGANAN BENDA *)
Apakah ada prosedur untuk alat
1 angkat dan peralatan angkat 1
lainnya?
Apakah dilakukan pemeriksaan rutin
2 terhadap alat angkat dan 1
peralatannya?
Apakah dilakukan Sertifikasi untuk
4 1
alat angkat dan peralatan lainnya?
W TRANSPORTASI L 4 4% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
1 peraturan dan prosedur untuk 1
transportasi?
Apakah dilakukan pengecekan awal
2 saat pemilihan dan penggunaan alat 1
transportasi?
Apakah semua jenis alat
3 transportasi dilengkapi dengan 1
peralatan keselamatan?
Apakah alat transportasi dilengkapi
4 1
dengan radio komunikasi?
X SUB KONTRAKTOR *) L 2 2% 0 0% 0 0%
Apakah Perusahaan anda memiliki
Prosedur untuk seleksi sub
1 2
kontraktor dan mengawasi kinerja
K3L sub Kontraktor anda?
Y AUDIT INTERNAL D 2 2% 0 0% 0 0%
Apakah perusahaan anda
1 1
menetapkan program audit internal?
Apakah hasil temuan audit dimonitor
2 1
untuk penyelesaiannya?
TINJAUAN ULANG
Z D 2 2% 0 0% 0 0%
(MANAGEMENT REVIEW)
 Apakah ada prosedur untuk
1 1
peninjauan ulang oleh manajemen?
Apakah persyaratan dan prosedur
2 untuk peninjauan ulang 1
dilaksanakan di Perusahaan anda?
100 100%
TOTAL NILAI Self Assessment 0% Nilai Asesor 0%

*) Persyaratan wajib dipenuhi oleh calon kontraktor. Bila tidak dipenuhi maka calon kontraktor dinyatakan tidak lulus