Checklist Persyaratan Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan
Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) Rinci
Pemohon :
Tanggal Pemeriksaan :
CEK
NO DATA YANG DIBUTUHKAN Keterangan
Ada Tidak
A. ADMINISTRASI (disesuaikan dengan kebutuhan Kawasan Industri)
1 Surat Permohonan Persetujuan RKL-RPL Rinci Draft oleh Konsultan
2 Surat Komitmen Perbaikan Pengelolaan Lingkungan Draft oleh Konsultan
3 Surat Pernyataan Pelaksanaan Draft oleh Konsultan
B. LEGALITAS
1 Akta Pendirian dan/atau Perubahan Perusahaan
2 SK MENKUMHAM Pengesahan Pendirian dan/atau Perubahan
3 Akta Tanah/HGB/PPJB/Surat Sewa Menyewa
4 Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR)
Surat Keterangan Domisili (SKD) dari Pengelola Kawasan Industri dan
5
Kelurahan Setempat
6 Nomor Induk Berusaha (NIB) OSS RBA
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan Gedung
7
(PBG)
Peta Siteplan Lokasi Kegiatan Usaha yang Disahkan oleh Pengelola
8
Kawasan Industri
9 KTP dan NPWP Penanggung Jawab Kegiatan (Direktur)
10 NPWP Perusahaan
11 Struktur Organisasi Perusahaan yang Diberi Pengesahan
C. DATA KEGIATAN USAHA
1 Timeline Kegiatan Tahap Konstruksi (untuk bangunan baru)
Data Peralatan dan/atau Mesin yang Digunakan pada Tahap Konstruksi
2
dan/atau Operasional
a. Jenis Peralatan dan/atau Mesin
b. Jumlah Unit
c. Kondisi (dalam %)
d. Negara Pembuat
e. Jenis Dampak yang Dihasilkan
3 Data Bahan Material Tahap Konstruksi
a. Nama/Jenis Material Konstruksi
b. Jumlah Material
c. Satuan Material
4 Data Tenaga Kerja Tahap Konstruksi dan/atau Operasional
a. Klasifikasi Pekerja/Jabatan
b. Tingkat Pendidikan
c. Jenis Kelamin
d. Asal Tenaga Kerja (Lokal/Asing)
Checklist Persyaratan Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan
Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) Rinci
Pemohon :
Tanggal Pemeriksaan :
CEK
NO DATA YANG DIBUTUHKAN Keterangan
Ada Tidak
e. Jumlah Tenaga Kerja
5 Jenis dan Kapasitas Produksi
a. Jenis Produksi
b. Kode KBLI
c. Kapasitas Produksi (Izin dan Riil)
d. Sifat Produk (produk1/2 jadi atau jadi)
e. Satuan
f. Rencana Pemasaran (DN atau LN)
5 Data Bahan Baku dan Bahan Penolong Tahap Operasional (jika ada)
a. Jenis Bahan Baku dan Bahan Penolong
b. Kapasitas Penggunaan
c. Bentuk Fisik
d. Sifat Bahan
e. Asal Bahan
f. Cara Penyimpanan
g. Neraca Bahan
6 Data Peralatan Produksi (jika ada)
a. Jenis Peralatan Produksi
b. Jumlah Unit
c. Kondisi (dalam %)
d. Negara Pembuat
e. Energi Penggerak
f. Jenis Dampak yang Dihasilkan
7 Diagram Alir Proses Produksi Beserta Narasinya
8 Data Peralatan Angkut dan Kendaraan yang Digunakan
a. Jenis Peralatan Angkut
b. Peruntukan
c. Frekuensi Penggunaan
9 Data Tenaga Kerja Tahap Konstruksi dan/atau Operasional
a. Klasifikasi Pekerja/Jabatan
b. Tingkat Pendidikan
c. Jenis Kelamin
Checklist Persyaratan Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan
Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) Rinci
Pemohon :
Tanggal Pemeriksaan :
CEK
NO DATA YANG DIBUTUHKAN Keterangan
Ada Tidak
d. Asal Tenaga Kerja (Lokal/Asing)
e. Jumlah Tenaga Kerja
10 Data Jam Kerja Tahap Konstruksi dan/atau Operasional
a. Jam Kerja
b. Hari Kerja
c. Jumlah Shift
11 Data Kendaraan Operasional Perusahaan
a. Jenis Penggunaan
b. Jenis Kendaraan
c. Frekuensi/Periode/Hari
d. Kepemilikan
12 Penggunaan Air
a. Neraca Air Kegiatan Produksi
b. Data Penggunaan Air Perusahaan (Rekening Pembayaran Air 6
bulan terakhir)
13 Penggunaan Energi
a. Data Penggunaan Listrik Perusahaan (Rekening Pembayaran
Listrik 6 bulan terakhir)
14 Penggunaan Bahan Bakar dan Pelumas
a. Jenis
b. Penggunaan/Bulan (Liter)
c. Penanganan Sisa
15 Pengelolaan Limbah B3
16 Pengelolaan Limbah Non B3
17 Pengelolaan Air Limbah
Struktur Organisasi Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
18
dan Lingkungan (P2K3L) atau Stuktur Organisasi Sejenis Lainnya
19 Peralatan Penanganan Keadaan Darurat
a. Jenis Peralatan
b. Jumlah
c. Fungsi
d. Lokasi Penempatan
Peta Layout Jalur Evakuasi, Lokasi Titik Kumpul, Lokasi Penyimpanan
20
Peralatan Tanggap Darurat, dan Lokasi Fasilitas Pertolongan Pertama
21 Program K3 yang Direncanakan dan/atau Telah Dilaksanakan
Checklist Persyaratan Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan
Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) Rinci
Pemohon :
Tanggal Pemeriksaan :
CEK
NO DATA YANG DIBUTUHKAN Keterangan
Ada Tidak
D. DOKUMEN PENDUKUNG
1 Dokumen Lingkungan Eksisting beserta Pengesahannya
2 Analisis Dampak Lalu Lintas (Jika ada)
3 Sertifikat ISO yang Dimiliki Perusahaan (14001, 9001, 45001)
4 SOP Tanggap Darurat Perusahaan
5 Material Safety Data Sheet (MSDS)
6 Sertifikat Hasil Uji Lingkungan
7 Izin TPS Limbah B3 Eksisting (Jika ada)
8 Logbook, Neraca, dan Manifest Limbah B3
9 Logbook Limbah Non B3
SOP Pengemasan, Penyimpanan, Bongkar Muat, dan Tanggap Darurat
10
TPS Limbah B3
11 Detail Engineering Desain TPS Limbah B3
Detail Engineering Desain Sumur Resapan dan/atau Lubang Resapan
12
Biopori
MoU Kerjasama Pengelolaan Limbah B3 beserta Perizinan yang Dimiliki
13
Pihak Ketiga
MoU Kerjasama Pengelolaan Limbah Non B3 beserta Perizinan yang
14
Dimiliki Pihak Ketiga
Sertifikat Kompetensi Personil di Bidang Pengelolaan Limbah B3,
15 Pengendalian Pencemaran Air, Pengendalian Pencemaran Udara, dan
Ahli K3 Umum
Keterangan
✗: Dokumen belum diterima, salah, atau kurang lengkap
✓: Dokumen diterima
Catatan:
- Data tersebut di atas merupakan kebutuhan standar alam penyusunan RKL-RPL Rinci sesuai Permenperin No. 01
Tahun 2020 Tentang RKL-RPL Rinci.
- Tambahan kebutuhan data lainnya selanjutnya menyesuaikan dengan Estate Regulation dan Arahan Tim Penilai
RKL-RPL Rinci dari pihak Pengelola Kawasan