PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Mayjend. Sungkono KM.2 Kalimanah - Purbalingga, 53371, Telepon 0281891235 - Faks 0281891235
Website : [Link] - Email : dpmptsp@[Link]
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
Nomor: NR33032507006391
Dasar: a. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan;
b. Surat Edaran Menkes RI Nomor HK.02.01/MENKES/6/2024 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Bagi Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Pasca Terbitnya Undang-undang
Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 25 Tahun 2021 tentang Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purbalingga
Memberi Izin kepada:
Nama : INTAN PUTRI PERMATASARI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Januari 1993
Alamat Rumah : RT 009 RW 005, Desa/Kel. Karangtengah, Kec. Kemangkon,
Purbalingga, Provinsi Jawa Tengah
Untuk melaksanakan
Profesi : Apoteker
Alamat Praktik : RS Umum Daerah dr. R. Goeteng Taroenadibrata, Jl. Tentara
Pelajar Purbalingga No. 22 Desa/Kel. Kembaran Kulon, Kec.
Purbalingga, Purbalingga, Provinsi Jawa Tengah
Nomor STR : HB00001597633471
Surat Izin Praktik (SIP) ini berlaku sampai dengan tanggal 18 Januari 2031
Dikeluarkan di : Kabupaten Purbalingga
Pada Tanggal : 05 Agustus 2025
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU KABUPATEN PURBALINGGA
Drs. MUCH. UMAR FAOZI, [Link].
Tembusan : Pembina Utama Muda
Ketua Komite Farmasi Nasional: NIP. 196810221994021001
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;dan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara.