Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di

Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.

Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.
Catatan proses self ceklist konsultasi dokumen permohonan SLF Bangunan Gedung:
1. Pemohon agar mengisi data sesuai ceklist dibawah ini sesuai infomasi dokumen yang dilampirkan.
2. Pemohon agar mengisi data kecuali pada tanda ****.

Kosulta Pengiriman Data

si ke DISTARU
Dokume Koreksi Admin
n kembali ke
Pra Pemohon
Permohonan

CEKLIST KONSULTASI DOKUMEN SLF

Nama Bangunan :
Pemilik Bangunan :
Fungsi Bangunan :
Jumlah Lantai : … LANTAI
Luas Bangunan : … M2
Luas Planning : … M2
Alamat :
KEL. KEC.
Penyedia Jasa Pengkaji Teknis :

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

I. ADMINISTRASI
A. Dokumen Administrasi Bangunan Gedung
1. Formulir Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
Formulir permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung … Nomor …. Catatan:
tanggal …. dari …. (Nama Direktur/Pemilik) selaku Direktur … - Nama penyedia
jasa pengkaji teknis
terisi
- SKA dan IPTB
pengkaji teknis
dilampirkan
- Tanda tangan dan
stampel basah
2. Izin Prinsip/Lokasi
Pemberian izin prinsip Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang mengeluarkan
surat) kepada …
3. Keterangan Rencana Kota/ KRK
Keterangan Rencana Kota (KRK) Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang
mengeluarkan surat) kepada …
4. SK Ijin mendirikan Bangunan dilengkapi gambar IMB
Pemberian Ijin Mendirikan Bangunan Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang Catatan:
mengeluarkan surat) kepada … - Luas bangunan
dicatat
- Gambar IMB harus
dilampirkan
5. Persetujuan/rekomendasi instansi terkait
a. Andalalin

1 dari 9
 Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

Rekomendasi Andalalin Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang Catatan:

mengeluarkan surat) kepada … - Dokumen Andalin
agar dilampirkan
b. Rekomendasi Kebakaran
Surat keterangan laik operasi Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang Catatan:
mengeluarkan surat) kepada … - Rekomendasi
setelah
pemasangan APK
c. Dokumen Lingkungan Hidup (Amdal/UKL-UPL) Catatan:
Rekomendasi Amdal/UKL-UPL Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang - Dokumen
mengeluarkan surat) kepada … Amdal/UKL-UPL
agar dilampirkan
d. Rekomendasi Ketinggian
Rekomendasi ketinggian Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang
mengeluarkan surat) kepada …
6. Sertifikat tanah/ bukti kepemilikan tanah
SHGB/SHM Nomor … seluas … m2 atasnama nama disertifikat
7. Surat perjanjian pemanfaatan tanah**
Surat perjanjian pemanfaatan tanah Nomor … tanggal …. antara Nama Direktur/Pemilik
selaku Direktur … dengan Nama pemilik tanah
8. Surat perjanjian pekerjaan jasa konsultan MK/Pengawas (untuk bangunan gedung baru)
atau Penyedia Jasa Pengkaji Teknis (untuk bangunan gedung eksisting)
Surat perjanjian Nomor … tanggal …. antara Nama Direktur/Pemilik selaku Direktur …
dengan dengan Nama Direktur konsultan selaku Direktur …
9. Surat pernyataan kesediaan hadir dalam sidang (Pemilik dan konsultan)
a. Surat pernyataan kesediaan hadir dalam sidang Nomor …. tanggal …. dari …. Catatan:
(Nama Direktur/Pemilik) selaku Direktur … - Dibuat oleh Pemilik
Bangunan
- Tanda tangan
bermaterai cukup
b. Surat pernyataan kesediaan hadir dalam sidang Nomor …. tanggal …. dari …. Catatan:
(Nama Direktur/Pemilik) selaku Direktur … - Dibuat oleh
Penyedia Jasa
Pengkaji Teknis
- Tanda tangan
bermaterai cukup
10. Surat pernyataan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung bermaterai cukup
Surat pernyataan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung …. Nomor … tanggal Catatan:
… dari …. (Nama Tenaga Ahli Arsitektur, Nama Tenaga Ahli Struktur, Nama Tenaga Tanda tangan
Ahli Mekanikal, Nama Tenaga Ahli Elektrikal) selaku pengkaji teknis dan mengetahui … bermaterai cukup
(Nama Direktur konsultan) Direktur …. selaku Penyedia Jasa Pengkaji Teknis
11. Surat permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bermaterai cukup
Surat permohonan pernerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung … Nomor ….
tanggal …. dari …. (Nama Direktur/Pemilik) selaku Direktur …
12. Surat pernyataan kebenaran data dan keabsahan dokumen bermaterai cukup
Surat pernyataan kebenaran data dan keabsahan dokumen Nomor …. tanggal …. dari Catatan:
…. (Nama Direktur/Pemilik) selaku Direktur … Tanda tangan
bermaterai cukup

B. Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung

1. Dokumen laporan Manajemen Konstruksi (untuk bangunan gedung baru)
2. Dokumen Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi ****
a. Bab Pendahuluan
profil pengkaji teknis
b. Gambaran kondisi eksisting bangunan
Berisi data bangunan gedung dan dilengkapi dengan Riwayat bangunan serta foto
bangunan

2 dari 9
 Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

c. Data pelaksanaan pemeriksaan

Berisi indicator sebagai acuan pemeriksaan (ijin yang dimiliki dan rekomendasi
dari instansi lainnya), metodologi pemeriksaan dan timeline
d. Hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen
Berisi kelengkapan dokumen sesuai ceklist pada formulir pendaftaran
f. Hasil pemeriksaan pengujian kondisi bangunan Catatan:
berupa daftar simak, commissioning test, dan pengujian lainnya untuk mendukung - Daftar simak jika
hasil pemeriksaan) -> jika bangunan terdiri lebih dari 1 masa bangunan maka bangunan lebih
pemeriksaan dilakukan per masing-masing bangunan dan disusun secara dari 1 bangunan
konsisten dijelaskan daftar
Kolom pada Daftar Simak agar tidak dihapus, jika item pemeriksaan tidak ada simak secara
maka cukup diberi keterangan ‘Tidak Ada’ makro lalu
dibawahnya
penjelasan per
bangunan dalam
1 tabel
- setiap
pemeriksaan
daftar simak
diberi keyplan
lokasi
pengambilan titik
yang
diuji/diperiksa
Daftar simak hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung baru dan
eksisting oleh Penyedia Jasa Pengawas Konstruksi atau Manajemen Konstruksi
I Pemeriksaan Persyaratan Tata Bangunan
A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
(Fungsi Bangunan Gedung, Pemanfaatan Ruang Dalam Bangunan
Gedung, Pemanfaatan Ruang Luar Bangunan Gedung)
B Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
(Luas Lantai Dasar Bangunan Gedung, Luas Dasar Basemen, Luas
Total Lantai Bangunan Gedung, Jumlah Lantai Bangunan Gedung,
Jumlah Lantai Basemen, Ketinggian Bangunan Gedung, Luas Daerah
Hijau Dalam Persil, Jarak Sempadan Bangunan Gedung, Jarak
Bangunan Gedung Dengan Batas Persil, Jarak Antar Bangunan
Gedung)
C Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
1. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung (Bentuk Bangunan
Gedung, Bentuk Denah Bangunan Gedung, Tampak Bangunan,
Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung, Profil, Detail,
Material Maupun Warna Bangunan, Batas Fisik Atau Pagar
Pekarangan, Kulit Atau Selubung Bangunan)
2. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung (Kebutuhan
Ruang Utama, Bidang-Bidang Dinding, Dinding-Dinding Penyekat,
Pintu/Jendela, Tinggi Ruang, Tinggi Lantai Dasar, Ruang Rongga
Atap, Penutup Lantai, Penutup Langit-Langit)
3. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan
Dengan Lingkungan (Tinggi (Peil) Pekarangan, Ruang Terbuka
Hijau Pekarangan, Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan,
Daerah Hijau Bangunan, Tata Tanaman, Tata Perkerasan
Pekarangan, Sirkulasi Manusia dan Kendaraan, Jalur Utama
Pedestrian, Perabot Lansekap (Landscape Furniture), Pertandaan
(Signage), Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung)
4. Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan
II Pemeriksaan Persyaratan Keandalan Bangunan Gedung
A Pemeriksaan Persyaratan Keselamatan Bangunan Gedung
1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung (Pondasi, Kolom,
Balok Lantai, Pelat Lantai, Rangka Atap, Basemen, Komponen
Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu Dinding Pemikul dan Penahan
Geser (Bearing and Shear Wall), Pengaku (Bracing), dan/atau
Peredam (Damper))

3 dari 9
 Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

2. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstruksi Tahan Api, Pintu dan
Jendela Tahan Api, Bahan, Pelapis Interior Tahan Api,
Perlengkapan dan Perabot Tahan Api, Penghalang Api, Partisi,
Penghalang Asap, Penghalang Asap, dan Atrium;
Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak, Sistem Springkler
Otomatik, Pompa Pemadam Kebakaran, Ketersediaan Air, Alat
Pemadam Api, Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem Alarm
Kebakaran, Sistem Komunikasi Darurat, Serta Ventilasi Mekanik
dan Sistem Pengendali Asap;
Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga Kebakaran, Pintu
Kebakaran, Bukaan Penyelamatan, Lif Kebakaran, Penerangan
Darurat, Tanda Petunjuk Arah Keluar, Peralatan Pendukung
Lainnya;
Sistem Manajemen Proteksi, Yaitu Unit Manajemen Kebakaran,
Organisasi Proteksi Kebakaran, Tata Laksana Operasional, dan
Sumber Daya Manusia (untuk BG Lama)
3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir (Sistem Kepala Penangkal
Petir, Sistem Hantaran Penangkal Petir, Sistem Pembumian)
4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik (Sumber Listrik, Panel Listrik,
Instalasi Listrik, Sistem Pembumian)
5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak
(Untuk BG yang memiliki kebutuhan pengamanan tinggi)
B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan (Ventilasi Alami dan/atau
Mekanik, Sistem Pengkondisian Udara, Kadar Karbonmonoksida
dan Karbondioksida)
2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan (Pencahayaan Alami,
Pencahayaan Buatan/Artifisial, Tingkat Luminansi)
3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum (Sumber Air
Bersih/Minum, Sistem Distribusi Air Bersih/Minum, Kualitas Air
Bersih/Minum, Debit Air Bersih/Minum)
4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah
(Black Water) (Peralatan Saniter dan Instalasi Inlet, Sistem
Jaringan Pembuangan Air Kotor dan/atau Air Limbah, Sistem
Penampungan dan Pengolahan Air Kotor dan/atau Air Limbah)
5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah (Inlet
Pembuangan Kotoran dan Sampah, Penampungan Sementara
Kotoran dan Sampah Dalam Persil, Pengolahan Kotoran dan
Sampah Dalam Persil)
6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water) (Sistem
Penangkap Air Hujan, termasuk talang; Sistem Penyaluran Air
Hujan, termasuk pipa tegak dan drainase persil; Sistem
Penampungan, Pengolahan, Peresapan dan/atau Pembuangan
Air Hujan)
7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung (Kandungan
Bahan Berbahaya/Beracun, Efek Silau dan Pantulan, Efek
Peningkatan Suhu)
8. Sistem Gas Medik
C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung (Fungsi
Ruang, Jumlah Pengguna, Kapasitas dan Tata Letak Perabot,
Aksesibilitas Ruang)
2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang (Temperatur Dalam
Ruang, Kelembapan Dalam Ruang)
3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
(Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar Bangunan,
Pandangan Dari Luar Bangunan Ke Dalam Setiap Ruang)

4 dari 9
 Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan

Gedung (Tingkat Getaran Dalam Bangunan Gedung, Tingkat
Kebisingan Dalam Bangunan Gedung)
D. Pemeriksaan Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung
1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang /
Antarbangunan (Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal
Antarruang / Antarbangunan; Fungsi dan Ukuran Koridor Serta
Jumlah Pengguna; Pengguna)
2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai (Lebar, Tinggi
dan Railing Tangga; Lebar dan Kemiringan Ram; Sistem Lif;
Sistem Eskalator)
3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Pemanfaatan
Bangunan Gedung (Toilet, Fasilitas Parkir, Ruang Ibadah, Ruang
Laktasi, Ruang Ganti, Tempat Sampah, Sistem Komunikasi,
Sistem Informasi, Kelengkapan lainnya)
g. Kesimpulan dan Rekomendasi
Jika terdapat hasil pemeriksaan yang memerlukan penyesuaian dan perbaikan,
agar dilakukan perbaikan terlebih dahulu sebelum bangunan dinyatakan laik
fungsi.
h. Lampiran
Profil konsultan pengkaji teknis dan data lainnya jika diperlukan
3. Dokumen Laporan Pemeriksaan berkala Arsitektur, Struktur, Mekanikal (plumbing, lift,
lift kebakaran, ac, dsb) dan Elektrikal (instalasi listrik, genset, penyalur petir, dll) (untuk
bangunan gedung eksisting)

II. TEKNIS
A. ARSITEKTUR
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. kondisi eksisting tapak Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
b. siteplan/ masterplan Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
c. Denah, tampak, potongan Catatan:
Denah Lantai Basement, Lantai 1, dst Ceklist sesuai nama
Tampak A, Tampak B dst pada gambar
Potongan A-A, Potongan B-B dst
d. denah pola sirkulasi dan evakuasi Catatan:
Denah Pola Sirkulalsi Ceklist sesuai nama
Tapak, Lantai 1, Lantai 2 dst pada gambar
Denah Pola Evakuasi
Tapak, Lantai 1, Lantai 2 dst
e. denah atap (tampak atas /gambar situasi) Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
f. denah plafon (untuk kasus dan kondisi tertentu) Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
g. gambar dan data ketersediaan parkir Catatan:
Data agar disajikan
pada gambar
h. gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau) Catatan:
Data agar disajikan
pada gambar
i. Data ketersediaan parkir (pemantauan parkir dari tahun ke tahun -supply and
demand-), pemasangan fasilitas lalu lintas, traffic management

5 dari 9
 Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

j. spesifikasi material untuk ruang-ruang khusus

k. data fungsi ruang (Jika ada perubahan fungsi bangunan/ ruang dibandingkan Catatan:
kondisi awal) Persandingan data
fungsi ruang antara
kondisi eksisting
dengn IMB
l. as built drawing saat operasional awal dan kondisi eksisting saat ini Catatan:
Persandingan antara
kondisi eksisting
dengn IMB
2 Foto-foto eksisting bangunan Catatan:
Agar ditunjukkan
dalam denah lokasi
pengambilan foto

B. STRUKTUR
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. Denah Pondasi Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
b. Denah atap Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
c. denah kolom balok Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
d. detail pondasi Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
e. detail kolom balok Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
f. detail pelat Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
2. Hasil Tes tanah
Hasil Tes Tanah Proyek Pembangunan …. Tahun … disusun oleh ….
3. Perhitungan Struktur
Perhitungan Struktur Proyek Pembangunan …. Tahun … disusun oleh ….

C. MEKANIKAL
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. Siteplan/ masterplan Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
b. sistem kebakaran/ fire protection Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
c. sistem penghawaan/ HVAC Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
d. Sistem tata dan CCTV Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
e. plumbing/ pemipaan Catatan:
Ceklist sesuai nama

6 dari 9
 Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

pada gambar
f. denah peletakan lift & detail (dan perangkat sirkulasi vertikal lainnya) Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
2. Perhitungan Mekanikal ( kebutuhan air, AC, lift, dsb )
Perhitungan Mekanikal Proyek Pembangunan …. Tahun … disusun oleh ….
3. Surat keterangan/sertifikat laik operasional Alat Pemadam Kebakaran dari Dinas
Pemadam Kebakaran Kota Semarang
Surat keterangan laik operasi Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang
mengeluarkan surat) kepada …

D. ELEKTRIKAL
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing :
a. Siteplan/ masterplan Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
b. Sistem instalasi listrik lengkap semua panel-panel listrik Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
c. Tata suara, deteksi kebakaran, telepon, MATV, Data, CCTV Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
d. Detail tata letak semua panel dan genset termasuk tangki bahan bakar Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
e. Denah titik lampu dan analisis kebutuhan pencahayaan Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
f. Penerangan darurat, exit lamp Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
g. Denah dan detail penangkal petir Catatan:
Ceklist sesuai nama
pada gambar
2. SLO Tegangan rendah dan Menengah dari ESDM
SLO Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan … (rendah atau menengah)
Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang mengeluarkan surat) kepada …
3. SLO genset dari ESDM
SLO Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi
yang mengeluarkan surat) kepada …
4. Hasil uji infrared termografi semua Panel
Hasil uji infrared termografi bangunan …. Tahun … disusun oleh ….
5. Perhitungan elektrikal
Perhitungan Elektrikal Proyek Pembangunan …. Tahun … disusun oleh ….

E. LINGKUNGAN
1. Jenis dan tipe refrigerant
2. Gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau ) Catatan:
Copy dari Dokumen
Arsitektur
3. Denah dan penggunaan lampu LED/ solar cell Catatan:
Copy dari Dokumen
Elektrikal
4. Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL): copy Tabel RKL RPL saja
5. Ijin Pembuangan Limbah cair/ IPLC

7 dari 9
 Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.

NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST KETERANGAN

Ijin Pembuangan Limbah Cair/ IPLC Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang
mengeluarkan surat) kepada …
6. Hasil uji limbah cair 3 bulan terakhir
Hasil uji limbah cair Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang mengeluarkan
surat) kepada …
7. Data sumur resapan/biopori/rainwater harvesting (konservasi air hujan)
8. Ijin penempatan TPS limbah B3
Ijin penempatan TPS limbah B3 Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang
mengeluarkan surat) kepada …
9. Manifest Limbah B3
10. TPS limbah padat 3R (foto2)
11. Uji kualitas udara ambien (utk bangunan tertentu)
Uji kualitas udara ambien Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang
mengeluarkan surat) kepada …
12. Uji kualitas udara ruang kerja, cerobong (utk bangunan tertentu)
Uji kualitas udara ruang kerja Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi yang
mengeluarkan surat) kepada …

F. KESELAMATAN KERJA
1. Pengesahan pemakaian peralatan/ rekomendasi utilitas bangunan (instalasi listrik,
genset, petir, pesawat uap, bejana tekan, lift, peralatan angkat dan angkut (forklift, lift
barang, crane, eskalator, conveyor, gondola)) dari Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi
Surat keterangan hasil pemeriksaan dan pengujian berkala …. Nomor …. tanggal ….
dari … (Nama Instansi yang mengeluarkan surat) kepada …
2. Struktur kelembagaan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ) untuk pekerja min 100,
atau beresiko tinggi.
Pengesaha struktur kelembangaan K3 Nomor …. tanggal …. dari … (Nama Instansi
yang mengeluarkan surat) kepada …
3. Denah jalur evakuasi dan peralatan pendukungnya (dilengkapi foto2 yang informatif) Catatan:
Copy dari Dokumen
Arsitektur
4. Instalasi proteksi kebakaran Catatan:
Copy dari Dokumen
Mekanikal dan
Elektrikal
5. Pengukuran lingkungan kerja ( pencahayaan, kelembaban, suhu, kualitas udara )
Pengukuran lingkungan kerja bangunan …. Tahun … disusun oleh ….
6. Foto dan bukti dokumen pelatihan K3

Dokumen belum lengkap

Catatan:

1. Gambar Rencana Teknis (DED dan Gambar as built drawing) dipisahkan berdasarkan bidang Arsitektur,
Mekanikal, dan elektrikal dan disusun berdasarkan urutan pada ceklist per masing-masing bangunan.
2. Lampiran permohonan dipisahkan berdasarkan bidang Administrasi (Dokumen Administrasi, Dokumen
Laporan Pemeriksaan Bangunan Gedung, dan Dokumen Pemeriksaan Berkala), Arsitektur, Struktur,
Mekanikal, Elektrikal, Lingkungan dan Keselamatan Kerja serta disusun berdasarkan urutan pada ceklist.
3. File agar dilampirkan dalam 1 (satu) file .pdf dan dipisahkan berdasarkan bidang Administrasi (Dokumen
Administrasi, Dokumen Laporan Pemeriksaan Bangunan Gedung, dan Dokumen Pemeriksaan Berkala),

8 dari 9
Proses Konsultasi Dokumen Pemohonan SLF belum tercatat sebagai bagian dari proses penerbitan SLF di
Dinas Penataan Ruang Kota Semarang.
Proses penerbitan SLF di Kota Semarang ditandai dengan diberikan nomor pendaftaran setelah dokumen
dinyatakan lengkap.
Arsitektur, Struktur, Mekanikal, Elektrikal, Lingkungan dan Keselamatan Kerja serta disusun berdasarkan
urutan pada ceklist.
4. Agar dibuat catatan untuk menanggapi catatan diatas (Kekurangan/ catatatan diatas sudah ditanggapi di file
___ halaman ___ )
5. Point I.B.2 Catatan: Laporan pemeriksaan kelaikan fungsi agar dibuat dalam satu laporan yang berisi tentang:
- Pendahuluan
- Gambaran kondisi eksisting bangunan (data bangunan gedung dan dilengkapi dengan Riwayat bangunan
serta foto bangunan)
- Data pelaksanaan pemeriksaan
- Hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen
- Hasil pemeriksaan pengujian kondisi bangunan (berupa daftar simak, commissioning test, dan pengujian
lainnya untuk mendukung hasil pemeriksaan) -> jika bangunan terdiri lebih dari 1 masa bangunan maka
pemeriksaan dilakukan per masing-masing bangunan dan disusun secara konsisten.
- Kesimpulan dan Rekomendasi -> jika terdapat hasil pemeriksaan yang memerlukan penyesuaian dan
perbaikan, agar dilakukan perbaikan terlebih dahulu sebelum bangunan dinyatakan laik fungsi.
- Lampiran -> profil konsultan pengkaji teknis dan data lainnya jika diperlukan
6. Daftar Simak agar mengikuti format pada Lampiran II Permen PUPR No. 27/PRT/M/2018 tentang Sertifikat Laik
Fungsi Bangunan Gedung dengan catatan sebagai berikut:
- Daftar simak disatukan, tidak dipisahkan berdasarkan bidang arsitektur, struktur, ME (format sesuai Permen
PUPR No. 27/PRT/M/2018, karena daftar simak yang terbaru berdasarkan unsur keandalan bangunan,
bukan perbidang)
- Daftar simak agar ditambahkan foto-foto untuk melengkapi hasil pemeriksaan.
- Daftar simak dapat ditambahkan peraturan terkait untuk memperkuat hasil pemeriksaan.
- Daftar simak ditandatangani oleh pihak pemilik bangunan gedung dan konsultan Pemeriksa.
- Jika hasil pemeriksaan tidak sesuai maka harus dijelaskan alasan dan perbaikan yang harus dilakukan.
- Jika jenis pemeriksaan tidak ada pada bangunan, maka kolom pemeriksaan tidak boleh dihilangkan dengan
diberi catatan bahwa pada bangunan tersebut tidak ada komponen tersebut.
- Sampel pada daftar simak agar dijelaskan dimana letak/titik sampel.
- Daftar simak menjadi bagian dari laporan pengkajian Teknis.
7. Setelah daftar simak langsung diberi penjelasan deskriptif, tidak perlu membuat bab kajian tersendiri.
8. Hasil pemeriksaan pengujian kondisi bangunan agar juga menampilkan perbandingan kondisi eksisting
bangunan dengan peraturan terkait lainnya (IMB, Andalalin, UKL-UPL, dan rekomendasi lainnya).
Perbandingan IMB dengn kondisi eksisting agar dibuat dalam bentuk ruang, sehingga dapat terlihat perubahan
ruannya.
9. Gambar As built drawing / redrawing harus ada paraf dari pelaksana/ kontraktor/ penanggungjawab.
10. Hasil pemeriksaan berkala terdokumentasi dan dipisahkan berdasarkan bidang Arsitektur, Struktur, ME.
11. Daftar simak ditandatangani oleh pihak pemilik bangunan gedung dan konsultan Pemeriksa.
12. Surat permohonan penerbitan SLF dari pemohon dikeluarkan setelah mendapatkan surat pernyataan kelaikam
fungsi dan konsultan pengkaji teknis.

9 dari 9