PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
IZIN TOKO OBAT : 18072300181190002
Lampiran berikut memuat data teknis Izin Toko Obat, sebagai berikut:
Data Teknis ini berlaku juga sebagai Sertifikat Standar Toko Obat
Status Permohonan : Baru
Nama Toko Obat : TOKO OBAT GENKI
Alamat Toko Obat : J l P angkusum a Dusun Si da K aya des a S eponti
J aya K ec Seponti
Nama Tenaga Vokasi Farmasi : Danang Sarutomo, Amd, Far
(Penanggung Penanggung jawab)
Nomor Surat izin Praktik Tenaga : 570/004/61.11.05/SIPTTK/PSTP/202
Teknis Kefarmasian (SIPTIK
Massa berlaku SIPTTK : 20 Maret 2025
Massa berlaku : Izin Toko obat berlaku mengikuti masa berlaku SIPTTK Penanggung jawab,
maksimal
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN : 18072300181190002
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:
Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa
Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
47721 Perdagangan Tinggi Persyaratan: Belum Pemerintah 5 Tahun
Eceran Barang Dan - Administrasi. memenuhi Kabupaten
Obat Farmasi Untuk - Lokasi. persyaratan Kayong
Manusia bukan di - Bangunan. Utara
Apotek - Sarana, prasana dan peralatan.
- SDM.
Kewajiban:
- Mengajukan permohonan perubahan izin, jika
terdapat: Perubahan Tenaga Vokasi farmasi sebagai
penanggung jawab.
Perubahan nama toko obat Perubahan alamat/lokasi.
Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non
perseorangan).
- Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
Laporan pelayanan kefarmasian..
- Standar pelayanan kefarmasian di toko obat
1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.